Послойная топография передней области предплечья. Топография предплечья Топографическая анатомия плеча и предплечья

• Тело локтевой кости (corpus ulnae ) имеет трехгранную форму. В нем различают переднюю (facies anterior ), заднюю (facies posterior ) и медиальную (facies medialis margo anterior ), задний (margo posterior ) и межкостный (margo interosseus ) края. Дистальный конец локтевой кости имеет головку (caput ulnae ), на которой с наружной стороны расположен шиловидной отросток (processus styloideus ).
• Тело лучевой кости (corpus radii ) также имеет трехгранную форму. В нем различают переднюю (facies anterior ), заднюю (facies posterior ) и латеральную (facies lateralis ) поверхности, а также передний (margo anterior ), задний (margo posterior ) и межкостный (margo interosseus ) края. На дистальном конце лучевой кости расположены запястная суставная поверхность (facies articularis carpea ), локтевая вырезка (incisura ulnaris ) с медиальной стороны и шиловидный отросток (processus styloideus ) с латеральной.
• Между межкостными краями локтевой и лучевой костей натянута межкостная перепонка (membrana interossea ) - прочная волокнистая пластинка, имеющая отверстия, пропускающие сосуды. Кроме этого, вверху в косом направлении от бугристости локтевой кости к бугристости лучевой проходит косая хорда (chorda obliqua ). Межкостная перепонка и косая хорда прочно связывают обе кости предплечья .

ФАСЦИИ И МЫШЦЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

ФАСЦИИ

fascia antebrachii ) переходит из локтевой области, укрепляется волокнами апоневроза двуглавой мышцы плеча, который начинается у латерального края сухожилия двуглавой мышцы, направляется вниз и медиально, сливаясь с фасцией предплечья . На границе с запястьем фасция предплечья утолщается и образует удерживатели сгибателей и разгибателей (retinaculum flexorum et retinaculum extensorum ). Фасция предплечья прикрепляется к заднему краю локтевой кости и отдает отроги, формирующие три фасциальных ложа - переднее, заднее и латеральное, которые разделены передней и задней лучевыми межмышечными перегородками.

• Передняя лучевая межмышечная перегородка отделяет переднее фасциальное ложе от латерального. Перегородка образуется ниже прикрепления сухожилия двуглавой мышцы плеча к бугристости лучевой кости объединением межмышечных перегородок, расположенных по краям плечевой и двуглавой мышц. Перегородка проходит между плечелучевой мышцей с одной стороны, круглым пронатором и лучевым сгибателем запястья с другой, прикрепляясь к фасции супинатора в верхней трети и непосредственно к лучевой кости в средней и нижней трети предплечья .
• Задняя лучевая межмышечная перегородка расположена между разгибателем пальцев и коротким лучевым разгибателем запястья и отделяет заднее фасциальное ложе от латерального.

МЫШЦЫ

На предплечье расположены 19 мышц. Их запоминание облегчается при использовании схемы, по которой мышцы предплечья разделяют на 4 функциональные группы по 6-3-6-4 мышцы.

Первая группа . К ней относятся 6 мышц, действующих только на запястье и не принимающих участия в движениях пальцев.

1. Лучевой сгибатель запястья (m. flexor carpi radialis ).
2. Локтевой сгибатель запястья (m. flexor carpi ulnaris ).
3. Длинная ладонная мышца (m. palmaris longus ).
4. ).
5. ).
6. m. extensor carpi ulnaris ).

Вторая группа . К ней относятся 3 общие мышцы II-V пальцев.

1. Поверхностный сгибатель пальцев ().
2. Глубокий сгибатель пальцев ().
3. Разгибатель пальцев (m. extensor digitorum ).

Третья группа . К ней принадлежат 6 отдельных мышц пальцев.

1. m. flexor pollicis longus ).
2. m. extensor pollicis longus ).
3. m. extensor pollicis brevis ).
4. m. abductor pollicis longus ).
5. m. extensor indicis ).
6. Разгибатель мизинца (m. extensor digiti minimi ).

Четвертая группа - пронаторы и супинаторы. Пронаторы и супинаторы осуществляют вращение кисти вокруг оси, проходящей через головки лучевой и локтевой костей предплечья . При этом пронаторы поворачивают кисть ладонью назад (или вниз при согнутом предплечье ) с I пальцем, направленным медиально; супинаторы вращают кисть ладонью вперед (или вверх при согнутом предплечье ) с латерально направленным I пальцем. Плечелучевая мышца выставляет кисть в среднее положение.

1. Круглый пронатор (m. pronator teres ).
2. Квадратный пронатор (m. pronator quadratus ).
3. Супинатор (m. supinator ).
4. Плечелучевая мышца (m. brachioradialis ).

Мышцы предплечья по расположению разделяют на переднюю и заднюю группы. Мышцы передней группы преимущественно представлены сгибателями запястья и пальцев, начинаются от медиального надмыщелка и медиальной поверхности локтевой кости. Мышцы задней группы представлены преимущественно разгибателями запястья и пальцев, начинаются преимущественно от латерального надмыщелка.

ПОСЛОЙНАЯ ТОПОГРАФИЯ ПЕРЕДНЕЙ ОБЛАСТИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

1. Кожа (cutis ) тонкая, подвижная на внутренней поверхности предплечья , сквозь нее просвечивают подкожные вены. На коже передней области предплечья у худощавых субъектов (рис. 2-46) обычно бывает заметна лучевая борозда предплечья (sulcus radialis ), расположенная между возвышением плечелучевой мышцы с лучевой стороны и возвышением круглого пронатора и лучевого сгибателя запястья с локтевой стороны. Лучевая борозда предплечья вверху переходит в локтевую ямку (fossa cubiti ).
2. Жировые отложения (panniculus adiposus ), как правило, имеют большую толщину у детей раннего возраста и женщин. В толще жировых отложений проходят поверхностные вены и кожные нервы (рис. 2-47).
   • Латеральная подкожная вена руки (v. cephalica ) проходит по передней поверхности предплечья вблизи лучевого края вместе с латеральным кожным нервом предплечья (n. cutaneus antebrachii lateralis ), который является ветвью мышечно-кожного нерва (n. musculocutaneus ).
   • Медиальная подкожная вена руки (v. basilica ) проходит по передней поверхности предплечья вблизи локтевого края вместе с медиальным кожным нервом предплечья (n. cutaneus antebrachii medialis ), отходящим от медиального пучка плечевого сплетения.
   • Промежуточная вена предплечья (v. intermedia antebrachii ) встречается непостоянно, проходит посредине ладонной поверхности предплечья и вступает в локтевую ямку.
3. Поверхностная фасция (fascia superficialis ) выражена слабо, рыхло связана с собственной фасцией предплечья , что при травмах способствует отслойке поверхностных слоев от собственной фасции и образованию лоскутных ран.
4. Собственная фасция предплечья (fascia antebrachii ).
5. Мышцы передней области предплечья расположены в четыре слоя.
   • Первый слой образован следующими мышцами (рис. 2-48).
     • Плечелучевая мышца (m. brachioradialis ) расположена у лучевого края предплечья , начинается в нижней трети плеча от латеральной межмышечной перегородки плеча (septum intermusculare brachii laterale ) и прикрепляется длинным сухожилием над шиловидным отростком лучевой кости (processus styloideus radii ). Мышца сгибает предплечье , при этом происходит либо частичная супинация его (если кисть находилась в положении пронации), либо, при сокращении мышцы, некоторая его пронация (если кисть супинирована). Другими словами, при сокращении этой мышцы предплечье занимает среднее положение между пронацией и супинацией. Плечелучевая мышца иннервируется лучевым нервом (n. radialis ).
     • Круглый пронатор (m. pronator teres caput humerale ) от медиального надмыщелка (epicondylus medialis ) и локтевой (caput ulnare ) от венечного отростка локтевой кости (processus coronoideus ulnae ). Направляясь косо вниз и кнаружи, сухожилие мышцы сгибает лучевую кость, к которой и прикрепляется. Мышца не только пронирует, но и сгибает предплечье . Круглый пронатор иннервируется срединным нервом (n. medianus ).
     • Лучевой сгибатель запястья (m. flexor carpi radialis ) начинается от медиального надмыщелка (epicondylus medialis ) и в косом направлении пересекает предплечье . В средней трети предплечья мышца превращается в сухожилие, проходит своим сухожилием под удерживателем сгибателей (retinaculum flexorum ) в лучевом запястном канале (canalis carpi radialis ), расположенном в борозде кости-трапеции (os trapezium ), и прикрепляется к основаниям II и III пястных костей. Лучевой сгибатель запястья иннервируется срединным нервом (n. medianus ).
     • Длинная ладонная мышца (m. palmaris longus ) начинается также от медиального надмыщелка (epicondylus medialis ), направляется вниз и тонким сухожилием проходит над удерживателем сгибателей (retinaculum flexorum ), вплетается в ладонный апоневроз (aponeurosis palmaris ). Мышца иннервируется срединным нервом (n. medianus ).
     • Локтевой сгибатель запястья (m. flexor carpi ulnaris ) начинается двумя головками: плечевой (caput humerale ) от медиального надмышелка (epicondylus medialis ) и локтевой (caput ulnare ) от верхней трети задней поверхности локтевой кости. В средней трети предплечья мышца переходит в сухожилие, которое прикрепляется к гороховидной кости (os pisiforme ). Мышца иннервируется локтевым нервом (n. ulnaris ).
   • Во втором слое (рис. 2-49) расположен поверхностный сгибатель пальцев (m. flexor digitorum superficialis ). который начинается двумя головками: плечелоктевой (caput humeroulnare ) от медиального надмышелка (epicondylus medialis ) и венечного отростка локтевой кости (processus coronoideus ulnae ) и лучевой (caput radiale ) от верхней трети передней поверхности лучевой кости. Соединившись в средней трети предплечья , брюшко мышцы разделяется на четыре части, переходящие в четыре сухожилия, которые далее под удерживателем сгибателей (retinaculum flexorum ) через канал запястья (canalis carpi ) проходят на кисть. На уровне основания проксимальных фаланг каждое сухожилие делится на две ножки и прикрепляется к основанию средних фаланг. Мышца сгибает средние фаланги II-V пальцев. При изолированном повреждении сухожилия поверхностного сгибателя сгибание пальца не нарушается. Поверхностный сгибатель пальцев иннервируется срединным нервом (n. medianus ). Второй слой мышц отделен от третьего глубокой пластинкой собственной фасции предплечья , которая разделяет переднее ложе предплечья на поверхностный и глубокий отделы.
   • Третий слой мышц (рис. 2-50) образован глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого пальца.
     • Глубокий сгибатель пальцев (m. flexor digitorum profundus ) начинается от локтевой кости и межкостной перепонки (membrana interossea ). На середине предплечья мышца делится на четыре сухожилия, которые через канал запястья (canalis carpi ) проходят на кисть, направляются к пальцам, проникают между ножками поверхностного сгибателя и прикрепляются к основанию дистальных фаланг II-V пальцев. Мышца сгибает средние и дистальные фаланги II-V пальцев. При изолированном повреждении сухожилия глубокого сгибателя отсутствует сгибание дистальной фаланги, но возможно сгибание в проксимальном межфаланговом и пястно-фаланговом суставах. При повреждении сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей пальцев невозможно сгибание в межфаланговых суставах, но возможно сгибание в пястно-фаланговом суставе за счет межкостных и червеобразных мышц. Две латеральные головки глубокого сгибателя пальцев иннервируются срединным нервом (n. medianus ), две медиальные головки - локтевым нервом (n. ulnaris ).
     • Длинный сгибатель большого пальца (m. flexor pollicis longus ) начинается от медиального надмыщелка и ладонной поверхности лучевой кости в верхней трети предплечья . В нижней трети предплечья мышца переходит в сухожилие, проходящее через канал запястья (canalis carpi ), и прикрепляется к основанию дистальной фаланги I пальца. Мышца иннервируется срединным нервом (n. medianus ).
   • Четвертый слой мышц (рис. 2-51) образован квадратным пронатором (m. pronator quadratus ), который начинается на ладонной поверхности локтевой кости, идет в поперечном направлении и прикрепляется к ладонной поверхности лучевой кости. Мышца пронирует предплечье , вращая лучевую кость вокруг локтевой. Квадратный пронатор иннервируется срединным нервом (n. medianus ). Между мышцами третьего слоя и квадратным пронатором в нижней трети предплечья на границе с запястьем расположено пространство Пирогова-Парома, куда может прорываться гной при тендовагинитах большого пальца и мизинца.
6. Лучевая (radius ) и локтевая (ulna ) кости, соединенные межкостной перепонкой предплечья (membrana interossea antebrachii ).

ГЛУБОКИЕ СОСУДЫ И НЕРВЫ ПЕРЕДНЕЙ ОБЛАСТИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Топография срединного нерва и переднего межкостного сосудисто-нервного пучка.
1 - m. flexor carpi radialis; 2 - r. musculares n. mediani; 3 - a. ulnaris; 4 - n. medianus; 5 - m. palmaris longus; 6 - m. flexor digitorum profundus; 7 - m. flexor carpi ulnaris; 8 - m. flexor digitorum superficialis; 9 - m. pronator quadratus; 10 - lig. carpi volare (BNA); 11 - m. flexor pollicis longus; 12 - m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis; 13, 19 - a. et v. radiales; 14 - membrana interossea antebrachii; 15 - m. brachioradialis; 16 - n. interosseus anterior, a. et vv. interosseae anteriores; 17 - m. pronator teres; 18 - a. interossea posterior.

1. Лучевая артерия (a. radialis ) отходит от плечевой артерии в локтевой ямке, направляется в латеральный канал предплечья (; рис. 2-52), где проходит в сопровождении поверхностной ветви лучевого нерва ().
   • Латеральный канал предплечья (canalis antebrachii lateralis ) расположен на дне лучевой борозды (sulcus radialis ), проекция которой соответствует линии, соединяющей наружный край сухожилия двуглавой мышцы с шиловидным отростком лучевой кости.
   • Латеральный канал предплечья ограничен медиально круглым пронатором (m. pronator teres ) и лучевым сгибателем запястья (m. flexor carpi radialis ), латерально - плечелучевой мышцей (m. brachioradialis ), спереди - фасцией предплечья (fascia antebrachii ), сзади - супинатором (m. supinator ) в верхней трети предплечья , круглым пронатором (m. pronator teres ) в средней трети предплечья , длинным сгибателем большого пальца (m. flexor pollicis longus ) в нижней трети предплечья .
2. Поверхностная ветвь лучевого нерва (ramus superficialis n. radialis ) в средней трети предплечья сопровождает лучевую артерию, в нижней трети предплечья отклоняется от лучевой артерии латерально, проходит под сухожилием плечелучевой мышцы и переходит на тыльную поверхность предплечья , а далее проникает на кисть, где иннервирует два с половиной пальца с лучевой стороны.
3. Локтевая артерия (a. ulnaris ).
   • Локтевая артерия, отойдя от плечевой артерии в локтевой ямке между головками круглого пронатора, отдает общую межкостную артерию (a. interossea communis ). Общая межкостная артерия между глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого пальца достигает межкостной перепонки, где делится на две ветви: переднюю межкостную артерию и заднюю межкостную артерию.
     • Передняя межкостная артерия (а. interossea anterior ) расположена на передней поверхности межкостной перепонки. От передней межкостной артерии отходит артерия, сопровождающая срединный нерв (a. comitans n. mediani ). В нижней трети предплечья передняя межкостная артерия проходит позади квадратного пронатора и через отверстие в межкостной перепонке проходит в заднее мышечное ложе. Передняя межкостная артерия имеет большое значение для окольного кровообращения при перевязке лучевой и локтевой артерий.
     • Задняя межкостная артерия (а. interossea posterior ) уходит на тыл предплечья через отверстие в межкостной перепонке.
   • Далее локтевая артерия проходит позади плечевой головки круглого пронатора и срединного нерва вниз и медиально, ложится в средней трети предплечья в медиальный канал предплечья (canalis antebrachii medialis ; рис. 2-53), приближаясь к проходящему в канале локтевому нерву (n. ulnaris ). Медиальный канал предплечья ограничен медиально локтевым сгибателем запястья (m. flexor carpi ulnaris ), латерально - поверхностным сгибателем пальцев (m. flexor digitorum superficialis ), спереди - собственной фасцией предплечья (fascia antebrachii ), сзади - глубоким сгибателем пальцев (m. flexor digitorum profundus ).
   • Локтевая артерия, кроме общей межкостной артерии, отдает на предплечье мышечные ветви.
4. Локтевой нерв (n. ulnaris ) на предплечье проходит между двумя головками локтевого сгибателя запястья (m. flexor carpi ulnaris ) и ложится в медиальный канал предплечья (canalis antebrachii medialis ), где в средней трети предплечья к нему подходит локтевая артерия. В нижней трети предплечья от локтевого нерва отходит тыльная ветвь (ramus dorsalis n. ulnaris ), которая под сухожилием локтевого сгибателя запястья огибает локтевую кость, прободает фасцию предплечья и в подкожной клетчатке выходит на тыл кисти, где иннервирует два с половиной пальца с локтевой стороны. Локтевой сосудисто-нервный пучок по медиальному каналу предплечья доходит до запястья и через локтевой канал запястья (canalis carpi ulnaris ) проходит на кисть.
5. Срединный нерв (n. medianus ; рис. 2-54) проникает на предплечье между плечевой и локтевой головками круглого пронатора (m. pronator teres ) и далее ложится строго посредине предплечья между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев (mm. flexor digitorum superficialis et flexor digitorum profundus ). От срединного нерва между головками круглого пронатора отходит передний межкостный нерв предплечья (n. interosseus antebrachii anterior ), который в сопровождении одноименных сосудов проходит между глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого пальца кисти, ложится на переднюю поверхность межкостной перепонки и идет вниз позади квадратного пронатора, отдавая ветви к ближайшим мышцам. В нижней трети предплечья срединный нерв латерально огибает поверхностный сгибатель пальцев (m. flexor digitorum superficialis ) и на границе с запястьем ложится между сухожилиями лучевого сгибателя запястья (m. flexor carpi radialis ) латерально, поверхностного сгибателя пальцев (m. flexor digitorum superficialis ) медиально, длинной ладонной мышцы (m. palmaris longus ) спереди и глубокого сгибателя пальцев (m. flexor digitorum profundus ) сзади. Далее срединный нерв вместе с сухожилиями трех мышц (поверхностного и глубокого сгибателей пальцев и длинного сгибателя большого пальца) проходит на кисть через канал запястья (canalis carpi ).

ПОСЛОЙНАЯ ТОПОГРАФИЯ ЗАДНЕЙ ОБЛАСТИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

1. Кожа (cutis ) на наружной и задней поверхностях предплечья имеет большую толщину, на ней имеется волосяной покров, более выраженный у мужчин. Определяются некоторые внешние ориентиры (рис. 2-55).
2. Жировые отложения (panniculus adiposus ) в задней области предплечья содержат большое количество соединительнотканных волокон. Здесь проходят поверхностные сосуды и нервы (рис. 2-56).
   • Вены, расположенные в жировых отложениях, - притоки медиальной и латеральной подкожных вен руки (vv. basilica et cephalica ).
   • Задний кожный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii posterior ), отходящий от лучевого нерва (n. radialis ) в плече-плечелучевой борозде (sulcus brachiobrachioradialis ), прободает собственную тыльную фасцию плеча и разветвляется в жировых отложениях задней области предплечья .
3. Поверхностная фасция (fascia superficialis ) тонкая, рыхло связана с собственной фасцией предплечья .
4. Собственная фасция предплечья (fascia antebrachii ) плотная, прочно связана с локтевой костью, отдает отроги, покрывающие мышцы.
5. Мышцы задней области предплечья (рис. 2-57) расположены в два слоя (поверхностный и глубокий), разделенные глубокой пластинкой фасции предплечья .
   • Поверхностный слой мышц.
     • Длинный лучевой разгибатель запястья (m. extensor carpi radialis longus epicondylus lateralis ), направляется вниз, под удерживателем разгибателей (retinaculum extensorum ) проходит во втором канале и прикрепляется к основанию II пястной кости. Мышца расположена в латеральном фасциальном ложе предплечья ; иннервируется лучевым нервом (n. radialis ).
     • Короткий лучевой разгибатель запястья (m. extensor carpi radialis brevis ) повторяет ход длинного лучевого разгибателя запястья, располагаясь медиальнее, и прикрепляется к основанию III пястной кости. Мышца расположена в латеральном фасциальном ложе предплечья ; иннервируется лучевым нервом (n. radialis ).
     • Разгибатель пальцев (m. extensor digitorum ) начинается от латерального надмыщелка (epicondylus lateralis ), направляется вниз и делится на четыре головки, переходящие в сухожилия, проходящие в четвертом канале под удерживателем разгибателей (retinaculum extensorum ). На тыле кисти сухожилия дают три межсухожильных соединения (connexus intertendineus ). На тыле II-V пальцев сухожилия образуют сухожильные растяжения, срастающиеся с суставными капсулами пястно-фаланговых суставов и прикрепляющиеся двумя боковыми ножками к основанию дистальной фаланги, а средней ножкой - к основанию средней фаланги. Разгибатель пальцев расположен в заднем фасциальном ложе предплечья . Мышца разгибает пальцы и кисть; иннервируется лучевым нервом (n. radialis ).
     • Разгибатель мизинца (m. extensor digiti minimi ) начинается от латерального надмыщелка (epicondylus lateralis ), расположен медиальнее разгибателя пальцев, проходит в пятом канале под удерживателем разгибателей и, сливаясь с сухожилием разгибателя мизинца, прикрепляется к основанию дистальной фаланги. Мышца разгибает V палец; иннервируется лучевым нервом (n. radialis ).
     • Локтевой разгибатель запястья (m. extensor carpi ulnaris ) начинается от латерального надмыщелка (epicondylus lateralis ), пересекает в косом направлении тыл предплечья , под удерживателем разгибателей (retinaculum extensorum ) проходит в шестом канале и прикрепляется к основанию V пястной кости. Мышца расположена в заднем фасциальном ложе предплечья ; иннервируется лучевым нервом (n. radialis ).
   • Глубокий слой мышц расположен в заднем фасциальном ложе предплечья и отделен от поверхностного слоя глубокой пластинкой фасции предплечья .
     • Длинная мышца, отводящая большой палец (m. abductor pollicis longus ), начинается от задней поверхности обеих костей предплечья и от межкостной перепонки (membrana interossea ), проходит своим сухожилием под удерживателем разгибателей (retinaculum extensorum ) через первый канал и прикрепляется к основанию I пястной кости. Мышца отводит большой палец; иннервируется лучевым нервом (n. radialis ).
     • Короткий разгибатель большого пальца (m. extensor pollicis brevis ) начинается от межкостной перепонки (membrana interossea ) и тыльной поверхности лучевой кости. Медиальнее длинной мышцы, отводящей большой палец, и вместе с последней короткий разгибатель большого пальца проходит под удерживателем разгибателей (retinaculum extensorum ) в первом канале и прикрепляется к основанию проксимальной фаланги большого пальца. Мышца разгибает и отводит проксимальную фалангу большого пальца; иннервируется лучевым нервом (n. radialis ).
     • Длинный разгибатель большого пальца (m. extensor pollicis longus ) начинается от тыльной поверхности локтевой кости и межкостной перепонки, расположен медиальнее короткого разгибателя, проходит под удерживателем разгибателей через третий тыльный канал запястья и прикрепляется к основанию дистальной фаланги I пальца. Мышца разгибает большой палец; иннервируется лучевым нервом (n. radialis ).
     • Разгибатель указательного пальца (m. extensor indicis ) расположен медиальнее длинного разгибателя большого пальца, начинается от тыльной поверхности локтевой кости, идёт вниз, проходит под удерживателем разгибателей в четвёртом канале вместе с разгибателем пальцев и прикрепляется вместе с соответствующим сухожилием разгибателя пальцев. Мышца иннервируется лучевым нервом (n. radialis ).
     • Супинатор (m. supinator ) расположен в верхней трети предплечья , начинается от гребня супинатора (crista m. supinatoris ) и наружного надмыщелка (epicondylus lateralis ), сзади огибает лучевую кость и прикрепляется к её задней и наружной поверхностям. Мышца иннервируется лучевым нервом (n. radialis ).

ГЛУБОКИЕ СОСУДЫ И НЕРВЫ ЗАДНЕЙ ОБЛАСТИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ (рис. 2-58)

Рис. 2-58. Глубокие сосуды и нервы задней области предплечья . 1 - передние межкостные артерия и вены, 2 - задний межкостный нерв, 3 - задние межкостные артерия и вены, 4 - глубокая ветвь лучевого нерва. (Из: Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. - М., 1976.)

В расщеплении глубокой пластинки фасции предплечья через отверстие в межкостной перепонке сверху вниз проходят задние межкостные артерия и вены (a. et vv. interosseae posteriores ). Латеральнее межкостных сосудов лежит задний межкостный нерв (n. interosseus posterior ), отходящий от глубокой ветви лучевого нерва (r. profundus n. radialis ), вышедшей из канала супинатора.

В нижней трети предплечья через отверстие в межкостной перепонке в заднее фасциальное ложе проходит передняя межкостная артерия (a. interossea anterior ).

17.1. ГРАНИЦЫ И ОБЛАСТИ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Верхняя конечность отграничена от туловища спереди дельтовидно-грудной бороздой (sulcus deltoideopectoralis), сзади - задним краем дельтовидной мышцы, снизу и изнутри - условной линией, соединя- ющей на груди нижние края большой грудной и широчайшей мышц спины.

На верхней конечности выделяют: дельтовидную, подмышечную области, области плеча, локтя, предплечья, запястья, кисти. Кроме того, общими для верхней конечности и груди являются передневерхняя (подключичная) и задневерхняя (лопаточная) области груди, описанные выше.

17.2. ПОДМЫШЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ

Подмышечная область (redio axillaris) (рис. 17.1) ограничена спереди нижним краем большой грудной мышцы, сзади - нижними краями широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцей; изнутри и снаружи - линиями, соединяющими края этих мышц на груди и плече.

Кожа области тонкая, подвижная, покрыта у взрослых жесткими щетинистыми волосами, содержит множество сальных и потовых желез; иннервируется межреберно-плечевым нервом (n. intercostobrachialis). Подкожная клетчатка выражена умеренно, содержит 5-6 поверхностных лимфатических узелков. Поверхностная фасция выражена слабо, собственная более плотная по краям и тонкая, рыхлая в центре, где ее прободают многочисленные лимфатические и кровеносные сосуды. После удаления собственной фасции обнажаются мышцы, ограничивающие подмышечную ямку, имеющую форму усеченной четырехгранной пирамиды, основанием обращенную вниз и кнаружи, вершиной - вверх и внутрь. Основание пирамиды соответствует наружным границам области. Передней стенкой подмышечной

впадины является большая и малая грудные мышцы, задней - подлопаточная, малая круглая и широчайшая мышцы спины, внутренней - грудная стенка с передней зубчатой мышцей, наружной - плечевая кость с короткой головкой двуглавой и клювовидно-плечевой мышцами плеча.

Рис. 17.1. Топография кровеносных сосудов и нервов подмышечной впадины:

I - передняя зубчатая мышца; 2 - широчайшая мышца спины; 3 - большая грудная мышца; 4 - малая грудная мышца; 5 - подмышечная артерия; 6 - латеральная грудная артерия; 7 - подлопаточная артерия; 8 - артерия, огибающая лопатку; 9 - грудоспинная артерия; 10 - подмышечная вена;

II - наружная подкожная вена руки; 12 - задний пучок плечевого сплетения; 13 - внутренний пучок плечевого сплетения; 14 - наружный пучок плечевого сплетения; 15 - локтевой нерв; 16 - мышечно-кожный нерв; 17 - срединный нерв; 18 - внутренний кожный нерв предплечья; 19 - внутренний кожный нерв плеча; 20 - грудоспинной нерв; 21 - длинный грудной нерв; 22 - межреберно-плечевой нерв

Подмышечная ямка заполнена глубокой рыхлой жировой клетчаткой, в которой располагаются подмышечные лимфатические узлы и основной сосудисто-нервный пучок, включающий подмышечные сосуды (a. et. v. axillaris) и плечевое сплетение. Проекция артерии соответствует передней границе роста волос (по Н.И. Пирогову). Для удобства изучения в подмышечной впадине выделяют три отдела: trigonum clalipectorale - от ключицы до верхнего края малой грудной мышцы, trigonum pectorale - соответствует ширине малой грудной мышцы, trigonum subpectorale - располагается между нижними краями малой и большой грудных мышц.

В ключично-грудном треугольнике вена лежит наиболее поверхностно книзу и кнутри, плечевое сплетение - глубже кнаружи и кзади, артерия располагается между ними. В этом отделе от подмышечной артерии отходят верхняя грудная (a. thoracica superior) и грудоакромиальная (a. thoracoacromialis) артерии.

В грудном треугольнике артерия и вена располагаются так же и окружены с трех сторон вторичными пучками (fasciculi lateralis, medialis et posterior) плечевого сплетения. От подмышечной артерии отходит наружная грудная артерия (a. thoracica lateralis).

В субпекторальном треугольнике артерия располагается так же и окружена со всех сторон длинными нервами плечевого сплетения: мышечно-кожным и наружным корешком срединного нерва снаружи, внутренним корешком срединного нерва спереди, локтевым, внутренним кожным нервами плеча и предплечья изнутри; лучевым и подмышечным нервами сзади. Подмышечная вена занимает самое внутреннее положение. В этом отделе подмышечная артерия отдает свою самую крупную ветвь - подлопаточную (а. subscapularis) и переднюю и заднюю артерии, окружающие плечо (а. circumflexa humeri anterior et. рosterior), участвующие в формировании артериальной сети плечевого сустава. Кроме нервов, входящих в состав основного сосудисто-нервного пучка, вдоль стенок подмышечной впадины проходят нервы надключичной (шейной) части плечевого сплетения (короткие ветви): n. thoracicus longus, n. subclavius, n. thoracodorsalis, n. subscapularis, nn. pectorales, n. suprascapularis, n. dorsalis scapulae и нижняя ножка n. phrenicus.

В подмышечной впадине располагаются 15-20 лимфатических узлов, которые делятся на 5 групп: nodi lymphatici centralis; nodi lymphatici pectoralis; nodi lymphatici subsscapularis; nodi lymphatici lateralis; nodi lymphatici apicalis (рис. 17.2). Жировая клетчатка подмышеч- ной впадины переходит назад в переднюю щель предлопаточного

клетчаточного пространства, а через трехстороннее и четырехстороннее отверстия - в подостное ложе лопатки и поддельтовидное клетчаточное пространство, вперед - в поверхностное и глубокое субпекторальные клетчаточные пространства, вверх - в клетчатку наружного треугольника шеи и вниз - в костно-фасциальные футляры плеча.

Рис. 17.2. Группы лимфатических узлов подмышечной впадины:

1 - верхушечные узлы; 2 - латеральные узлы; 3 - центральные узлы,

4 - медиальные узлы; 5 - нижние узлы

17.3. ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ

В образовании плечевого сустава (articulatio humeri) (рис. 17.3) принимают участие головка плечевой кости и суставная впадина лопатки, увеличенная за счет хрящевой суставной губы (labrum glenoi- dale). Суставная капсула прикрепляется на лопатке вокруг хрящевого кольца и к анатомической шейке плеча. Капсулу сустава укрепляют

верхняя, средняя и нижняя суставно-плечевые связки (lig. glenohumerales superior, internum et. Inferior) и клювовидно-плечевая связка (lig. Сoracohumerale), представляющие утолщение фиброзного слоя суставной сумки. Синовиальная оболочка капсулы сустава обра- зует три заворота, за счет которых увеличивается полость сустава:

Рис. 17.3. Плечевой сустав (из: Кишш-Сентаготаи, 1959): 1 - поперечная связка лопатки; 2 - ключица; 3 - коническая связка; 4 - трапецевидная связка; 5 - клювовидно-ключичная связка; 6 - клювовидный отросток; 7 - акромиально-ключичная связка; 8 - клювовидно-акромиальная связка; 9 - акромиальный отросток; 10 - сухожилие подлопаточной мышцы; 11 - реберная поверхность лопатки; 12 - подмышечный край; 13 - суставная капсула; 14 - сухожилие длинной головки двуглавой мышцы; 15 - плечевая кость

recessus subscapularis, recessus intertubercularis и recessus subcoracoideus. Синовиальные завороты являются слабыми местами капсулы сустава, и при гнойных омартритах возможны их расплавление и распространение гнойных затеков в предлопаточное костно-фиброзное ложе, подмышечную область и поддельтовидное пространство.

Кровоснабжение сустава происходит за счет передней и задней артерий, окружающих плечевую кость, и грудоакромиальной артерии. Иннервируется сустав подлопаточным и подмышечным нервами.

17.4. ОБЛАСТИ ПЛЕЧА

Верхней границей передней и задней областей плеча (regiones brachii anterior et posterior) является условная линия, соединяющая на плече нижние края большой грудной и широчайшей мышц, нижней - линия, проходящая на 2 поперечных пальца выше надмыщелков плечевой кости. На передней поверхности плеча хорошо видны контуры двуглавой мышцы, по бокам от которой определяются две борозды: внутренняя и наружная (sulci bicipitales medialis et lateralis), делящие плечо на переднюю и заднюю поверхности.

Кожа плеча более тонкая на внутренней стороне плеча, иннервируется наружным, внутренним и задним кожными нервами плеча. Подкожная клетчатка развита умеренно, и помимо названных нервов, содержит v. cephalica(снаружи) и v. basilica (изнутри). Поверхностная фасция в нижнем отделе плеча образует футляры для подкожных вен и кожных нервов.

Собственная фасция хорошо выражена, покрывает плечо со всех сторон отдает две межмышечные перегородки к кости и делит плечо на два костно-фасциальных ложа: переднее и заднее. Внутренняя межмышечная перегородка, расщепляясь, образует фасциальное влагалище основного сосудисто-нервного пучка. В переднем ложе располагаются в два слоя сгибатели плеча и предплечья, в заднем - разгибатели. Наиболее поверхностно в переднем ложе лежит двуглавая мышца, кзади и кнутри от нее проходит клювоплечевая мышца, а кзади и кнаружи - плечевая мышца. Между первым и вторым слоем мышц располагается мышечно-кожный нерв (n. musculocutaneus), который в нижнем отделе плеча прободает собственную фасцию и выходит в подкожную клетчатку под названием n. cutaneus antebrachii lateralis. Основным содержимым заднего ложа является трехглавая мышца, а в нижней трети - и плечелучевая (рис. 17.4).

Рис. 17.4. Поперечные срезы плеча в средней трети.

а - фасциальные ложа и клетчаточные щели: 1 - собственная фасция плеча; 2 - двуглавая мышца плеча; 3 - плечевая мышца; 4 - клювоплечевая мышца;

5 - ложе медиального сосудисто-нервного пучка; 6 - медиальная межмышечная перегородка; 7 - плечемышечный канал; 8 - трехглавая мышца;

9 - заднее костно-фиброзное ложе; 10 - латеральная межмышечная перегородка; 11 - переднее костно-фиброзное ложе.

6 - кровеносные сосуды и нервы плеча: 1 - медиальная подкожная вена руки; 2 - медиальный кожный нерв предплечья; 3 - медиальный кожный нерв плеча; 4 - локтевой нерв; 5 - лучевой нерв; 6 - глубокие артерия и вена плеча; 7 - плечевая артерия; 8 - срединный нерв; 9 - кожномышечный нерв;

10 - латеральная подкожная вена руки

Во внутренней борозде проходит основной сосудисто-нервный пучок плеча, в состав которого входят a. brachialis с двумя сопровождающими ее венами и длинные ветви плечевого сплетения. От плечевой артерии отходит a. profunda brachii, которая вместе с лучевым нервом направляется в наружную борозду и уходит на заднюю поверхность в canalis humeromuscularis; a. collateralis ulnaris superior вместе с локтевым нервом прободает внутреннюю межмышечную перегородку и уходит на заднюю поверхность; a. collateralis ulnaris inferior. N. medianus в верхней трети плеча располагается кнаружи от артерии, в средней перекрещивает ее и в нижней лежит кнутри от артерии.

17.5. ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ЛОКТЯ

Передняя область локтя (regio. cubiti anterior) ограничена двумя условными линиями, проведенными на 2 поперечных пальца выше и ниже надмыщелков плеча, а двумя вертикальными линиями, прохо- дящими через надмыщелки, она отделяется от задней области локтя (рис. 17.5).

Рис. 17.5. Топография глубоких слоев передней локтевой области: 1 - двуглавая мышца плеча; 2 - плечевая мышца; 3 - плече-лучевая мышца; 4 - супинатор; 5 - круглый пронатор; 6 - медиальная межмышечная перегородка; 7 - плечевая артерия; 8 - верхняя коллатеральная локтевая артерия; 9 - нижняя коллатеральная локтевая артерия; 10 - лучевая артерия; 11 - локтевая артерия; 12 - возвратная локтевая артерия; 13 - возвратная лучевая артерия; 14 - общая межкостная артерия; 15 - лучевой нерв; 16 - поверхностная ветвь лучевого нерва; 17 - глубокая ветвь лучевого нерва; 18 - срединный нерв; 19 - локтевой нерв

Кожа тонкая, подвижная, с хорошо развитыми сальными и потовыми железами. В подкожной клетчатке проходят поверхностные вены и нервы: снаружи - v. cephalica и n. cutaneus antebrachii lateralis, изнутри - v. basilia и n. cutaneus antebrachii medialis. Обе вены связаны между собой, образуя анастомозы в форме буквы М или N. Собственная фасция локтевой области с нижнемедиальной стороны утолщается за счет сухожильного растяжения двуглавой мышцы (aponeurosis bicipitalis). Под собственной фасцией распо- лагаются мышцы, формирующие локтевую ямку, ограниченную снаружи плечелучевой мышцей и супинатором, изнутри - круглым пронатором и сгибателями запястья, сверху - брюшком двуглавой мышцы плеча, сухожилие которого внедряется между двумя первыми группами и делит локтевую ямку на две передние локтевые борозды: медиальную и латеральную. В латеральной борозде проходит лучевой нерв вместе с коллатеральной лучевой артерией и делится на поверхностную и глубокую ветви. В медиальной борозде располагается основной сосудисто-нервный пучок, состоящий из плечевой артерии с сопровождающими двумя венами и средин- ного нерва. Позади aponeurosis bicipitalis плечевая артерия делится на локтевую и лучевую, от которых отходят возвратные лучевая и локтевая артерии.

Локтевой сустав (articulatio cubiti), является сложным суставом, состоящим из плечелоктевого - между блоком плечевой кости и блоковидной вырезкой локтевой кости; плечелучевого - между головкой мыщелка плечевой кости и ямкой головки лучевой кости; проксимального лучелоктевого - между суставной полуокружностью лучевой кости и лучевой вырезкой локтевой кости, окруженных общей суставной капсулой. Надмыщелки плечевой кости остаются вне полости сустава. Суставную капсулу укрепляют кольцевая связка лучевой кости (lig. annulare radii), локтевая коллатеральная связка (lig. collaterale ulnare) и лучевая коллатеральная связка (lig. collaterale radii). Кровоснабжение сустава осуществляется за счет локтевой суставной сети. Иннервируют сустав ветви лучевого, срединного и локтевого нервов.

17.7. ОБЛАСТИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Передняя и задняя области предплечья (regiones antebrachii anterior et posterior) ограничены двумя горизонтальными линиями, проходящими сверху на 2 поперечных пальца ниже надмыщелков плеча и снизу - на 1 см выше шиловидных отростков локтевой и лучевой костей. Двумя вертикальными линиями, соединяющими надмыщелки плеча с шиловидными отростками, предплечье делится на переднюю и заднюю области (рис. 17.6).

Предплечье покрыто тонкой и подвижной кожей, иннервируемой наружным, внутренним и задним кожными нервами предплечья. Подкожная клетчатка слабо развита, и в ней, помимо названных

Рис. 17.6. Поперечные срезы предплечья в средней трети: а - фасциальные ложа и мышцы предплечья: 1 - лучевой сгибатель запястья; 2 - длинная ладонная мышца; 3 - локтевой сгибатель запястья; 4 - глубокий сгибатель запястья; 5 - разгибатель мизинца; 6 - локтевой разгибатель запястья; 7 - разгибатель V пальца; 8 - длинный разгибатель I пальца; 9 - короткий разгибатель I пальца; 10 - разгибатель пальцев; 11 - длинная мышца, отводящая I палец; 12 - короткий лучевой разгибатель запястья; 13 - длинный сгибатель I пальца; 14 - сухожилие длинного лучевого разгибателя запястья; 15 - поверхностный сгибатель пальцев; 16 - плечелучевая мышца; 17 - круглый пронатор.

6 - сосуды и нервы предплечья: 1 - средняя вена предплечья; 2, 3 - медиальный кожный нерв и медиальная подкожная вена предплечья; 4 - локтевые артерия и вены; 5 - локтевой нерв; 6 - передние межкостные артерия и вены;

7 - задние межкостные артерия и вены; 8 - задний кожный нерв предплечья; 9 - задний межкостный нерв; 10 - передний межкостный нерв; 11 - лучевой нерв; 12 - поверхностная ветвь лучевого нерва; 13 - лучевые артерия и вены; 14, 15 - латеральный кожный нерв и латеральная подкожная вена предплечья

кожных нервов, проходят v. cephalica (снаружи) и v. basilica (изнутри), а иногда и третья вена - v. antebrachii intermedia. Поверхностная фасция слабо развита. Собственная фасция более толстая и прочная в проксимальном отделе, а книзу она постепенно истончается. Она покрывает предплечье со всех сторон и посылает к костям предплечья три межмышечные перегородки: одну к локтевой кости (медиальную) и две к лучевой (переднюю и заднюю) и, таким образом, вместе с межкостной перегородкой образует три костно-фасциальных ложа: переднее, заднее и наружное.

В переднем костно-фасциальном ложе располагаются в четыре слоя сгибатели запястья и пальцев, а также пронаторы и основные сосудисто-нервные пучки предплечья. В первом слое снаружи внутрь располагаются следующие мышцы: m. pronator teres, m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus и m. flexor carpi ulnaris. Во втором залегает m. flexor digitorum superficialis. В третьем слое, расположенном под глубоким листком собственной фасции, находятся m. flexor policis longus и m. flexor digitorum profundus. В четвертом лежит m. pronator quadratus. Между третьим и четвертым слоями в нижней трети предплечья располагается межмышечное клетчаточное пространство Парона- Пирогова, вмещающее при развитии флегмоны до 0,25 гноя.

В наружном костно-фасциальном ложе находятся лучевые разгибатели запястья и супинатор, располагающиеся в 4 слоя: m. brachio- radialis, m. extensor carpi radialis longus, m. extensor carpi radialis brevis и m. supinator. В заднем костно-фасциальном ложе лежат разгибатели запястья и пальцев, расположенные в два слоя: m. extensor digitorum, m. extensor digiti minimi и m. extensor carpi ulnaris - первый слой; m. abductor policis longus, m. extensor policis brevis, m. extensor policis longus и m. extensor indicis - второй слой.

На предплечье выделяют 5 сосудисто-нервных пучков, из них 4 расположены на передней поверхности: лучевая артерия с венами и поверхностная ветвь лучевого нерва; локтевая артерия с венами и локтевой нерв; срединный нерв с артерией срединного нерва; передний межкостный сосудисто-нервный пучок и один на задней; задний межкостный сосудисто-нервный пучок с глубокой ветвью лучевого нерва.

Лучевая артерия с двумя венами и поверхностной ветвью лучевого нерва располагается в лучевой борозде между m. brachioradialis (снаружи) и m. flexor carpi radialis (изнутри). Поверхностная ветвь лучевого нерва располагается на всем протяжении кнаружи от артерии,

а в нижней трети уходит под сухожилие плечелучевой мышцы на тыл предплечья, кисти и пальцев.

Локтевой сосудисто-нервный пучок, включающий локтевую артерию, две вены и расположенный кнутри от них локтевой нерв, про- ходит между m. flexor digitorum superficialis и m. flexor carpi ulnaris в локтевой борозде.

Срединный нерв вместе с сопровождающей его артерией (а. comitans n. medianus) из передней межкостной артерии располагается в срединной борозде между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев, а в нижней трети предплечья выходит на поверхность под собственную фасцию.

Передний межкостный пучок образован передним межкостным нервом (ветвь n. medianus) и передней межкостной артерией (из сис- темы локтевой артерии) с сопровождающими венами, располагается на передней поверхности межкостной мембраны. В нижней трети предплечья у верхнего края квадратного пронатора, отдав ветви к лучезапястному суставу, артерия переходит на заднюю поверхность предплечья, где принимает участие в образовании тыльной сети запястья.

Задний межкостный сосудисто-нервный пучок, образованный глубокой ветвью лучевого нерва и a. interossea posterior (из системы a. ulnaris), с сопровождаемыми венами располагается между поверхнос- тным и глубоким слоями мышц тыльной поверхности предплечья.

17.8. КИСТЬ

Кисть (manus) проксимально ограничена линией, проходящей над гороховидной костью. Различают области ладони (reg. palmae manus) и тыла (reg. dorsi manus) кисти. На ладони хорошо просматриваются два возвышения, образованные мышцами I и V пальцев, - thenar и hypothenar. Средний отдел ладони имеет вид впадины, отграниченной от тенора кожной складкой, проксимальная треть которой называется запретной зоной Канавеля. В этом участке срединный нерв дает двигательную ветвь к мышцам большого пальца, поэтому здесь опасно делать разрезы.

Кожа ладонной поверхности кисти толстая и малоподвижная, так как плотно связана фиброзными перемычками с расположенным глубже ладонным апоневрозом. Кожа лишена волос и сальных желез, но богата потовыми железами, иннервируется кожными ветвями

локтевого и срединного нервов. Подкожная клетчатка хорошо развита, пронизана фиброзными перемычками и имеет ячеистое строение. Собственная фасция хорошо выражена, особенно в средних отделах, где в нее вплетаются сухожильные волокна длинной и короткой ладонных мышц. Эта утолщенная часть фасции в виде треугольника, основанием обращенного к пальцам, носит название ладонного апоневроза. В дистальных отделах ладонного апоневроза имеется три комиссуральных отверстия, через которые сосуды и нервы выходят к пальцам. Через эти отверстия подкожная клетчатка проксимальных отделов пальцев и ладони сообщается со срединным подапоневротическим клетчаточным пространством ладони.

Собственная фасция ладони делится на поверхностный и глубокий листки. Глубокий листок фасции покрывает ладонные и тыльные межкостные мышцы. Поверхностный листок окружает кисть со всех сторон и переходит на пальцы, прикрепляясь к боковым поверхностям фаланг пальцев. От него отходят две межмышечные перегородки: медиальная - к V пястной кости и латеральная - к III пястной кости. Таким образом, на кисти образуется 5 костно-фиброзных пространств: тыльное, глубокое, ложе тенора, ложе гипотенора и срединное ложе ладони. Содержимым медиального и латерального пространств являются мышцы V и I пальцев, содержимым срединного ложа - окруженные синовиальной оболочкой сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, а также основные сосуды и нервы ладони.

Непосредственно под ладонным апоневрозом располагается поверхностная ладонная артериальная дуга, которая образуется главным образом за счет локтевой артерии и поверхностной ветви лучевой артерии (рис. 17.7). От поверхностной ладонной дуги отходят три общие пальцевые ладонные артерии, которые на уровне головок пястных костей принимают в себя ладонные пястные артерии из глубокой ладонной дуги и через комиссуральные отверстия выходят к пальцам, где они делятся на собственные ладонные пальцевые артерии к двум соседним пальцам. Общие ладонные пальцевые артерии к I и V пальцам отходят непосредственно от лучевой и локтевой артерий.

Под поверхностной ладонной дугой располагаются ветви срединного и локтевого нервов, которые по аналогии с артериями делятся на общие и собственные пальцевые нервы. Срединный нерв снабжает I, II, III и лучевую сторону IV пальцев, локтевой - V палец и локтевую сторону IV.

Рис. 17.7. Артерии ладонной поверхности кисти (из: Синельников Р.Д. 1952): 1 - локтевая артерия;2 - локтевойнерв; 3 - локтевойсгибатель запястья; 4-горо- ховидная кость; 5 - глубокая ладонная ветвь локтевой артерии; 6 - retinaculum flexorum; 7 - поверхностная ладонная дуга; 8 - глубокая ладонная дуга; 9 - общие ладонные пальцевые артерии; 10 - сухожилие поверхностного сгибателя пальцев; 11 - сухожилие лучевого сгибателя запястья; 12 - срединный нерв; 13 - лучевая артерия; 14 - ладонная ветвь срединного нерва; 15 - поверхностная ладонная ветвь лучевой артерии; 16 - короткая мышца, отводящая I палец; 17 - сгибатель I пальца; 18 - мышца, приводящая I палец; 19 - ветви артерии I пальца; 20 - собственные ладонные пальцевые артерии; 21 - фиброзное влагалище сухожилий; 22 - прободающие ветви; 23 - ладонные пястные артерии; 24 - m. pronator quadrates; 25 - сухожилие плечелучевой мышцы; 26 - запястные ладонные ветви локтевой и лучевой артерий; 27 - артерия I пальца; 28 - передняя межкостная артерия; 29 - лучевая артерия II пальца

Под глубоким листком собственной фасции на межкостных мышцах располагается глубокая ладонная дуга, формирующаяся за счет соединения глубокой ветви лучевой артерии (переходит с тыла кисти через I межпястный промежуток) и глубокой ветви локтевой артерии. От глубокой дуги отходят три группы ветвей: ладонные пястные артерии, анастомозирующие с общими пальцевыми артериями, прободающие ветви, анастомозирующие с тыльными пястными артериями и возвратные артерии, участвующие в формировании артериальной сети лучезапястного сустава.

Тыльная поверхность кисти покрыта тонкой, очень подвижной кожей с умеренно выраженными сальными и потовыми железами. Под- кожная клетчатка слабо развита, очень рыхлая, с хорошо выраженной сетью лимфатических сосудов, поэтому при воспалительных процессах отек с ладонной стороны распространяется на тыл. В клетчатке находятся разветвления поверхностной ветви лучевого нерва и тыльной ветви локтевого нерва, а также венозная сеть, дающая начало v. cephalica и v. basilica. Под поверхностным листком собственной фасции располагаются сухожилия разгибателей запястья и пальцев. На тыльной поверхности, непосредственно под сухожилиями разгибателей, на связочном аппарате костей запястья располагается тыльная артериальная сеть (rete carpi dorsalis), образованная тыльными ветвями лучевой и локтевой артерий. От нее отходят три тыльные пястные артерии, которые на уровне головок пястных костей делятся на две тыльные пальцевые артерии, идущие по боковым поверхностям смежных пальцев.

Под глубоким листком собственной фасции находятся в замкнутых межпястных промежутках 4 пары тыльных и ладонных межкостных мышц.

Пальцы. Кожа и подкожная клетчатка пальцев имеет аналогичное кисти строение. Продольные пучки ладонного апоневроза (собственной фасции) переходят на пальцы и прикрепляются по краям ладонной поверхности фаланг, формируя костно-фиброзные каналы, в которых располагаются сухожилия сгибателей пальцев. Фиброзные каналы на уровне межфаланговых суставов укреплены поперечными и крес- тообразными связками. Для удобства скольжения сухожилий внутри этих фиброзных каналов как сами каналы, так и сухожилия покрыты синовиальной оболочкой, состоящей из париетального (peritenon seu peritendinum), висцерального (epitenon seu epitendinum) и брыжеечного (mesotenon) листков (рис. 17.9). Между париетальным и висцеральным листками синовиального влагалища находится щелевидное

пространство, заполненное синовиальной жидкостью и называемое полостью синовиального влагалища. Протяженность синовиальных влагалищ сгибателей пальцев неодинакова (рис. 17.8). Синовиальное влагалище I пальца в проксимальных отделах сообщается с синовиальной сумкой лучевого сгибателя запястья и называется лучевым синовиальным влагалищем. Синовиальное влагалище V пальца в проксимальном отделе, охватывая все 4 пары сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, сообщается с синовиальной сумкой локтевого сгибателя запястья и называется локтевым

Рис. 17.8. Синовиальные влагалища ладони:

1 - влагалище сухожилия длинного сгибателя большого пальца; 2 - влагалище сухожилий V пальца; 3 - влагалище сухожилий II пальца; 4 - влагалище сухожилий III пальца; 5 - влагалище сухожилий IV пальца

Рис. 17.9. Топографо-анатомическое строение пальца на уровне средней фаланги. Поперечный разрез:

1 - кожа; 2 - подкожная жировая клетчатка; 3 - сухожилие поверхностного и глубокого сгибателей пальца; 4 - собственная фасция (фиброзное влагалище); 5 - перитенон; 6 - эпитенон; 7 - мезотенон; 8 - полость синовиального влагалища; 9 - собственный ладонный пальцевой нерв; 10 - собственная пальцевая ладонная артерия; 11 - фаланга пальца; 12 - тыльный пальцевой нерв; 13 - тыльная пальцевая артерия; 14 - сухожилие разгибателя пальца

синовиальным влагалищем. Синовиальные влагалища II, III и IV пальцев начинаются на уровне головок пястных костей. Заканчиваются синовиальные влагалища у всех 5 пальцев у оснований ногтевых фаланг.

Сухожилия поверхностного сгибателя пальцев расщепляются на две ножки и прикрепляются к боковым поверхностям основания средней фаланги. Сухожилия глубокого сгибателя пальцев проходят между ножками поверхностного сгибателя и прикрепляются к основанию ногтевой фаланги.

На тыле фаланг пальцев сухожилия разгибателей пальцев соединяются друг с другом перемычками (connexus intertendineus), уплощаются и расщепляются на три части. Средние прикрепляются к основаниям средних фаланг, а боковые - к основаниям ногтевых.

17.9. ГРАНИЦЫ И ОБЛАСТИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Нижняя конечность отделяется от туловища спереди и сверху паховой складкой (plica inguinalis), сзади и сверху - гребнем подвздошной кости (crista iliaca) и условной линией, соединяющей задневерхнюю ость подвздошной кости с остистым отростком IV поясничного позвонка.

На нижней конечности выделяют: ягодичную область, области бедра, колена, голени, голеностопного сустава и стопы.

17.10. ЯГОДИЧНАЯ ОБЛАСТЬ

Ягодичная область (regio glutea) ограничена сверху гребнем подвздошной кости, снизу - ягодичной складкой, изнутри - межъягодичной складкой (срединной линией), снаружи - линией, соединяющей передневерхнюю ость подвздошной кости с большим вертелом бедренной кости (рис. 17.10).

Кожа ягодичной области толстая, малоподвижная, так как фиброзными перемычками сращена с глубжележащей собственной фасцией, содержит пушковые волосы, сальные и потовые железы. Иннервируется верхними, средними и нижними кожными нервами ягодиц (nn. clunii superiores, medii et inferiors). Подкожная клетчатка хорошо развита и имеет дольчатое строение. Поверхностная фасция слабо выражена, а в наружных отделах области она расщепляется на два листка и делит клетчатку на два слоя - поверхностный и глубокий, который, переходя в клетчатку поясничной области, формирует пояснично-ягодичную жировую подушку (massa adiposa lumboglutealis).

Собственная фасция у верхнего края большой ягодичной мышцы расщепляется на два листка. Поверхностный листок образует фас- циальное влагалище последней. Глубокий же листок покрывает мышцы второго слоя: среднюю ягодичную, грушевидную, внутреннюю запирательную с близнечными и квадратную мышцу бедра.

Рис. 17.10. Топография мышц, сосудов и нервов ягодичной области: 1 - большая ягодичная мышца; 2 - средняя ягодичная мышца; 3 - малая ягодичная мышца; 4 - грушевидная мышца; 5, 7 - верхняя и нижняя близнецовые мышцы; 6 - внутреняя запирательная мышца; 8 - квадратная мышца бедра; 9, 10 - над- и подгрушевидные отверстия; 11 - крестцово-бугровая связка; 12 - малое седалищное отверстие; 13, 14 - верхние ягодичные нерв и артерия; 15, 16 - нижние ягодичные нерв и артерия; 17 - внутренняя половая артерия; 18 - половой нерв; 19 - задний кожный нерв бедра; 20 - седалищный нерв

Между мышцами первого и второго слоя находится значительный слой рыхлой жировой клетчатки, в котором располагаются основные сосуды и нервы, выходящие из полости таза через над- и подгру- шевидное отверстия (рис. 17.10).

Через надгрушевидное отверстие проходят верхние ягодичные артерия, вена и нерв, ветви их располагаются глубже - между средней (второй слой) и малой (третий слой) ягодичными мышцами. Через подгрушевидное отверстие проходят изнутри кнаружи внутренние половые артерия и вены (a. et v. pudendae internae), половой нерв (n. pudeudus), нижние ягодичные артерия и вены (a.et v. gluteae inferiors), седалищный нерв (n. ischiadicus), задний кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris posterior), и самое наружное положение занимает нижний ягодичный нерв (n. gluteus inferior). Глубокий (третий) слой мышц формируют малая ягодичная (вверху) и наружная запирательная (внизу).

В ягодичной области имеется два глубоких клетчаточных пространства: между большой ягодичной мышцей и вторым слоем мышц и между средней и малой ягодичными мышцами. Первое (подъягодичное) клетчаточное пространство по ходу седалищного нерва сообщается с глубокой клетчаткой задней поверхности бедра, через подгрушевидное отверстие - с пристеночной клетчаткой малого таза, через малое седалищное отверстие по ходу половых сосудов - с клетчаткой седалищно-прямокишечной ямки и по ходу ветвей нижней ягодичной артерии - с ложем приводящих мышц бедра. Второе клетчаточное пространство замкнутое, так как средняя и малая ягодичные мышцы заключены в одно фасциальное влагалище.

17.11. ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ

Тазобедренный сустав (articulatio coxae) образован вертлужной впадиной тазовой кости (acetabulum) и головкой бедренной кости (caput ossis femoris). В связи с неполным соответствием суставных поверхностей головки бедра и вертлужной впадины последняя дополняется хрящевой губой (рис. 17.11).

Капсула сустава прикрепляется по краю вертлужной впадины кнаружи от хрящевой губы. На бедре суставная капсула спереди охватывает всю шейку до межвертельной линии, а сзади не доходит на 1/3 шейки бедра до межвертельной бугристости.

Рис. 17.11. Тазобедренный сустав (вскрытый) (из: Синельников Р.Д., 1952) 1 - полулунная поверхность; 2 - ямка вертлужной впадины; 3 - прямая мышца бедра; 4 - хрящевая губа; 5 - связка головки бедра; 6 - головка бедренной кости; 7 - суставная капсула (отвернута); 8 - поперечная связка вертлужной впадины; 9 - запирательная мембрана; 10 - суставная губа

Вокруг шейки бедра в капсуле проходят циркулярные сухожильные волокна, образуя круговую зону (zona orbicularis). От головки бедра к ямке вертлужной впадины тянется связка головки бедренной кости (lig. capitis femoris), в которой проходит ветвь запирательной артерии, кровоснабжающая часть головки бедра.

Суставная капсула укрепляется тремя связками: подвздошно-бедренной (lig. Bertinii), седалищно-бедренной и лобково-бедренной. Между этими связками суставная капсула тонкая, и в этих слабых местах могут происходить вывихи тазобедренного сустава.

Кровоснабжение сустава осуществляется ветвями глубокой артерии бедра, запирательной артерии и ягодичных артерий. Иннервируется сустав ветвями бедренного, седалищного и запирательного нервов.

17.12. ОБЛАСТИ БЕДРА

Передняя и задняя области бедра (regiones femori anterior et posterior), ограничены сверху и спереди паховой складкой, сверху и сзади - ягодичной складкой, снизу - условной горизонтальной линией, проведенной на 2 поперечных пальца выше основания надколенника. Их разделяют две вертикальные линии, соединяющие надмыщелки бедра с передневерхней остью подвздошной кости снаружи и симфизом изнутри.

Кожа бедра тонкая, подвижная, с хорошо развитыми потовыми (в верхних отделах) и сальными железами. Иннервируется кожа бедренной ветвью бедренно-полового, передними кожными ветвями бедренного нерва, латеральным кожным нервом бедра и кожной ветвью запирательного нерва (из поясничного сплетения) спереди и задним кожным нервом бедра (из крестцового сплетения) сзади.

Подкожная клетчатка на бедре хорошо выражена и поверхностной фасцией, состоящей из двух листков, делится на несколько слоев. В подкожной клетчатке, помимо названных кожных нервов, располагаются две группы поверхностных лимфатических узлов (паховые и подпаховые) и поверхностные ветви бедренной артерии с сопровождаемыми венами: поверхностная надчревная артерия (a. epigastrica superficialis), поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость (a. circumflexa ilium superficilis), и наружные половые артерии ^а. pudendae externae). Кроме того, на переднемедиальной поверхности бедра вертикально проходит v. saphena magna (рис. 17.12).

Рис. 17.12. Поверхностные образования передней области бедра в верхней трети: 1 - широкая фасция бедра; 2 - серповидный край; 3 - решетчатая фасция; 4 - поверхностные (подпаховые) лимфатические узлы; 5 - передние кожные ветви бедренного нерва; 6 - кожные ветви наружного кожного нерва бедра; 7 - поверхностные надчревные артерия и вена; 8 - поверхностные артерия и вена огибающие подвздошную кость; 9 - наружные половые артерия и вена; 10 - большая подкожная вена

Собственная фасция бедра (широкая фасция; f. lata) представляет собой довольно толстую фиброзную пластинку, особенно с наружной стороны, где в нее вплетаются сухожильные волокна мышцы напрягателя широкой фасции. Этот утолщенный участок собственной фасции называется подвздошно-большеберцовым трактом и в хирургии используется для пластических операций. Окружая бедро со всех сторон, фасция посылает к бедренной кости три межмышечных перегородки: медиальную, образующую, кроме того, фасциальное влагалище бедренного сосудисто-нервного пучка, латеральную и заднюю.

Таким образом, бедро делится на три костно-фасциальных ложа: переднее, внутреннее и заднее. Кроме того, в верхних отделах бедра (кнутри от портняжной мышцы) собственная фасция расщепляется на поверхностный и глубокий листки. Поверхностный листок располагается впереди бедренных сосудов и вплетается в паховую связку. Внутренняя часть этого листка имеет массу отверстий, через которые поверхностные сосуды и нервы выходят в подкожную клетчатку, а v. saphena magna впадает в бедренную вену и носит название решетчатой фасции (f. CTibrosa). Если удалить решетчатую фасцию, то обнаруживается небольшое углубление овальной формы (fossa ovale), где располагается устье v. saphena magna, называемое hiatus saphenus. Этот участок собственной фасции является слабым местом, где бедренные грыжи выходят в подкожную клетчатку, и называется наружным, или поверхностным, отверстием бедренного канала. Граница между плотной наружной и решетчатой внутренней частью фасции имеет утолщенную серповидную форму (margo falciformis), заканчивающуюся верхним, вплетающимся в паховую связку, и нижним, сливаю- щимся кнутри от бедренной вены с глубоким листком, рожками.

Глубокий листок собственной фасции (f. рectinea) кнаружи от m. iliopsoas достигает eminentia iliopectinea и называется подвздошно-гребешковой дугой, arcus iliopectineus, переходящей в над- костницу лобковой кости (lig. pectineale, seu Cooperi), опускается вниз позади бедренных сосудов, покрывая гребешковую мышцу, и кнутри от бедренной вены сливается с поверхностным листком. Таким образом, пространство, расположенное позади паховой связки, подвздошно-гребешковой дугой делится на два отдела: мышечную и сосудистую лакуны (рис. 17.13, 17.14). Мышечная лакуна содержит m. iliopsoas, n. femoralis и n. cutaneus femoris laterlis, сосудистая (меньшая по объему) - бедренные артерию, вену и 2-3 глубоких паховых лимфоузла Розенмюллера-Пирогова.

Рис. 17.13. Мышечная и сосудистая лакуны:

1 - паховая связка; 2 - подвздошная кость; 3 - подвздошно-гребешковая связка; 4 - глубокий листок широкой фасции; 5 - лакунарная связка; 6 - наружный кожный нерв бедра; 7 - m. iliopsoas; 8 - бедренный нерв; 9, 10 - бедренные артерия и вена; 11, 12 - внутреннее бедренное кольцо с расположенными в нем глубокими лимфатическими узлами

Эти лимфоузлы, расположенные во внутренних отделах сосудистой лакуны в рыхлой жировой клетчатке, при повышении внутри- брюшного давления легко выдавливаются, и образуется бедренный канал. Сам канал - это межфасциальная щель треугольной формы, кнутри от бедренной вены ограниченная спереди поверхностным листком широкой фасции, сзади - глубоким листком, снаружи - фасциальным влагалищем бедренной вены. Внутренним отверсти- ем (или бедренным кольцом) бедренного канала, расположенным в брюшной полости (fossa femoralis) и покрытым внутрибрюшной фасцией, является медиальная часть сосудистой лакуны. Бедренное

кольцо ограничено спереди паховой связкой, сзади - гребенчатой связкой, снаружи - бедренной веной и изнутри - лакунарной связкой.

Содержимым переднего костно-фасциального ложа являются мышцы - сгибатели бедра или разгибатели голени - и основной сосудисто-нервный пучок нижней конечности (a., v., n. femorales). Передняя группа мышц образована m. tensor f. Мае, m. sartorius, m. iliopsoas и m. quadriceps famoris, состоящая из m. vastus lateralis, m. rectus femoris, m. vastus medialis и m. vastus intermedius.

Бедренный сосудисто-нервный пучок в верхней трети бедра располагается между двумя листками собственной фасции в sulcus iliopectineus, где артерия занимает центральное положение, вена расположена кнутри от нее, а нерв - кнаружи и отделен от артерии глубокой пластинкой собственной фасции. На 5-6 см ниже паховой связки бедренный нерв распадается на двигательные и кожные ветви, прекращая свое существование, и лишь только одна длинная

Рис. 17.14. Поперечные срезы бедра в средней трети.

а - фасциальные ложа и клетчаточные щели: 1 - медиальная широкая мышца бедра; 2 - портняжная мышца; 3 - короткая приводящая мышца; 4 - длинная приводящая мышца 5 - тонкая мышца; 6 - большая приводящая мышца; 7 - полуперепончатая мышца; 8 - полусухожильная мышца; 9 - двуглавая мышца бедра; 10 - латеральная широкая мышца бедра; 11 - промежуточная широкая мышца бедра; 12 - прямая мышца;

б - кровеносные сосуды и нервы плеча: 1 - бедренная вена, 2 - бедренная артерия; 3 - подкожный нерв; 4 - большая подкожная вена ноги; 5 - кожная ветвь запирательного нерва; 6 - задний кожный нерв бедра; 7 - седалищный нерв; 8, 9 - глубокие артерия и вена бедра

ветвь (n. saphenus) достигает стопы. На этом же уровне от бедренной артерии, помимо поверхностных ветвей, отходит самая крупная ветвь - глубокая артерия бедра, отдающая две артерии, окружающие бедро, и в виде прободающих ветвей уходящая на заднюю поверхность. В средней трети бедра пучок располагается между m. vastus medialis и m. adductor longus в sulcus femoralis anterior и покрыт спереди портняжной мышцей. В нижней трети бедра a. et v. femoralis и n. saphemus входят в бедренно-подколенный гунтеров канал, образованный m. vastus medialis снаружи, m. adductor magnus изнутри и lamina vastoadductoria спереди. В пределах этого канала бедренная артерия отдает нисходящую ветвь колена, которая вместе с n. saphenus через переднее отверстие, расположенное в сухожильной пластинке, выходит на поверхность бедра.

Содержимым медиального костно-фасциального ложа являются приводящие мышцы бедра: m. pectineus, m. adductor brevis, m. adductor lougus, m. adductor magnus и m. gracilis. Здесь под гребенчатой мышцей (m. pectiineus) располагается второй сосудисто-нервный (запирательный) пучок бедра, проникающий на бедро из полости малого таза через запирательное отверстие.

Содержимым заднего костно-фасциального ложа являются мышцы-разгибатели бедра или сгибатели голени: полусухожильная, полуперепончатая, двуглавая мышцы бедра и седалищный нерв с сопровождающими сосудами. Седалищный нерв в верхней трети бедра располагается под собственной фасцией между двуглавой мышцей изнутри и нижним краем большой ягодичной мышцы снаружи, в средней и нижней трети нерв находится между двуглавой мышцей снаружи, полусухожильной и полуперепончатой мышцами изнутри.

17.13. ОБЛАСТИ КОЛЕНА

Колено (genu) ограничено двумя горизонтальными линиями, проведенными на 2 поперечных пальца выше и ниже надколенника, а двумя вертикальными линиями, проходящими через надмыщелки бедра, делится на переднюю и заднюю области.

Кожа умеренной толщины, малоподвижная на костных выступах и более подвижная между ними. Подкожная клетчатка рыхлая, слабо развитая спереди и лучше - сзади. По медиальной поверхности колена проходит v. saphena magna с n. saphenus, а по задней - v. saphena parva, которая в пределах области прободает собственную фасцию

Рис. 17.15. Топография подколенной ямки:

I - двуглавая мышца бедра; 2, 3 - полусухожильная и полуперепончатая мышцы бедра; 4 - подколенная мышца; 5 - икроножная мышца; 6 - седалищный нерв; 7 - большеберцовый нерв; 8 - общий малоберцовый нерв; 9 - наружный кожный нерв икры; 10 - внутренний кожный нерв икры;

II - подколенная вена; 12 - подколенная артерия; 13 - глубокие подколенные лимфатические узлы; 14 - малая подкожная вена

и впадает в подколенную вену. Собственная фасция является продолжением широкой фасции бедра, спереди и с боков она сливается с сухожилиями и связками сустава, а сзади переходит в апоневроз голени. Под собственной фасцией спереди располагается сухожилие четырехглавой мышцы бедра, охватывающее надколенник и прикрепляющееся уже как собственная связка надколенника в области бугристости большеберцовой кости. При удалении собственной фасции сзади обнажается подколенная ямка (fossa poplitea), имеющая форму ромба и ограниченная следующими мышцами: сверху и снаружи - сухожилием двуглавой мышцы бедра, сверху и изнутри - полусухожильной и полуперепончатой мышцами, снизу - двумя головками икроножной мышцы. Дном подколенной ямки являются подколенная поверхность бедренной кости, капсула коленного сустава и расположенная на них подколенная мышца (m. popliteus). Содержимым подколенной ямки являются жировая клетчатка, в которой расположены подколенные лимфати- ческие узлы, и сосудисто-нервный пучок, состоящий из подколенной артерии, вены и конечного отдела седалищного нерва (рис. 17.15). Наиболее поверхностно располагается седалищный нерв, который в верхней части подколенной ямки делится на общий малоберцовый (n. peroneus communis) и большеберцовый (n. tibialis) нервы. Общий малоберцовый нерв отклоняется кнаружи под сухожилие двуглавой мышцы по направлению к головке малоберцовой кости, где входит в верхний мышечно-малоберцовый канал. Большеберцовый нерв направляется к нижнему углу подколенной ямки в составе основного пучка. От каждого из этих нервов на уровне середины подколенной ямки отходит по кожному нерву икры (nn. cutaneus surae lateralis et medialis). Кпереди и изнутри от большеберцового нерва располагается подколенная вена, и самое глубокое положение занимает a. poplitea. От подколенной артерии отходят 5 ветвей к коленному суставу: aa. genus superior lateralis et medialis, aa. genus inferior lateralis et nadialis и a. genus media, которые вместе с возвратными большеберцовыми артериями и ветвями бедренной артерии образуют артериальную сеть сустава.

17.14. КОЛЕННЫЙ СУСТАВ

Коленный сустав (articulatio genus) образован суставными поверхностями мыщелков бедренной и большеберцовой костей и задней поверхностью надколенника (рис. 17.16). Суставные поверхности мыщелков неконгруэнтны, поэтому их выравнивают внутрисуставные хрящи -

а б

Рис. 17.16. Коленный сустав (из: Синельников Р.Д., 1952): а - невскрытый; б - вскрытый;

1 - надколенниковая поверхность; 2 - задняя крестообразная связка; 3 - передняя крестообразная связка; 4 - передняя мениско-бедренная связка; 5 - медиальный мениск; 6 - большеберцовая коллатеральная связка; 7 - собственная связка надколенника; 8 - суставная поверхность надколенника; 9 - малоберцовая коллатеральная связка; 10 - латеральный мениск; 11 - сухожилие двуглавой мышцы бедра; 12 - связка головки малоберцовой кости; 13 - головка малоберцовой кости; 14 - межкостная мембрана голени; 15 - суставная мышца колена; 16, 17, 2 1 - сухожилия четырехглавой мышцы бедра; 18 - надколенник; 19, 22 - медиальная и латеральная поддерживающие связки надколенника; 20 - бугристость большеберцовой кости; 23 - поперечная связка колена

мениски. Латеральный мениск имеет форму буквы О, медиальный - буквы С. Спереди они своими смежными краями соединены при помо- щи поперечной связки (lig. trausversum), а наружные их края вплетаются в капсулу сустава. Особенностью сустава является наличие внутрисуставных связок (lig. cruciatum anterior et posterior), начинающихся в межмыщелковой ямке бедра и прикрепляющихся к межмыщелковому возвышению большеберцовой кости. Второй особенностью сустава является наличие большого количества заворотов, образующихся в силу разного уровня прикрепления фиброзной и синовиальной

Рис. 17.17. Синовиальные сумки коленного сустава

частей капсулы сустава и обеспечивающих больший объем сгибаний (рис. 17.17). Различают 9 основных заворотов: один непарный (recessus superior; часто сообщается с наднадколенниковой сумкой), 4 парных передних (2 верхних и 2 нижних) и 4 задних (2 верхних и 2 нижних).

Капсулу сустава укрепляют спереди сухожильные растяжения четырехглавой мышцы и собственная связка надколенника, сзади - косая и дугообразная подколенные связки (lig. popliteum obliquum et arcuatum), снаружи - малоберцовая коллатеральная связка (lig. collaterale fibulare), изнутри - большеберцовая коллатеральная связка (lig. collaterale tibiale).

Иннервируется сустав ветвями общего малоберцового, большеберцового и подкожного (n. saphenus) нервов. Кровоснабжается коленный сустав за счет многочисленных артерий, формирующих rete articulare genus, описанную в предыдущем разделе.

17.15. ОБЛАСТИ ГОЛЕНИ

Области голени (regiones cruris), ограничены двумя горизонтальными линиями, проведенными через середину бугристости большеберцовой кости сверху и основания лодыжек снизу. Двумя условными линиями, соединяющими лодыжки с мыщелками большеберцовой кости, голень делится на переднюю и заднюю области.(рис. 17.18).

Кожа голени довольно тонкая и подвижная, за исключением переднемедиальной поверхности, где она практически прилежит к надкостнице большеберцовой кости. Иннервируется кожа n. saphenus спереди и изнутри, n. cutaneus surae lateralis и n. peroneus superficialis спереди и снаружи, n. cutaneus surae medialis сзади и изнутри и n. suralis внизу. Подкожная клетчатка рыхлая, умеренно развитая, за исключением переднемедиальной стороны, где ее очень мало. В подкожной клетчатке, кроме названных нервов, расположены медиально притоки v. saphena magna, латерально - v. saphena parva. Поверхностная фасция тонкая. Собственная фасция голени (f. CTuris) отличается достаточной прочностью и приобретает вид апоневроза. В верхних отделах голени она сращена с мышцами, а на всем протяжении медиальной повер- хности срастается с надкостницей большеберцовой кости. Окружая голень практически со всех сторон, она посылает к малоберцовой кости две межмышечные перегородки - переднюю и заднюю и вместе с межкостной перегородкой делит голень на три костно-фасциальных ложа: наружное, переднее и заднее.

Переднее костно-фасциальное ложе содержит три мышцы, разгибающие стопу и пальцы, расположенные в один слой: m. tibialis anterior - изнутри, m. extensor digitorum longus снаружи, и в нижней половине голени между ними располагается m. extensor hallucis longus. В переднем фасциальном ложе на межкостной мембране лежит a. tibialis anterior с двумя сопровождающими венами и кнаружи от них глубокий малоберцовый нерв (n. peroneus profundus) - ветвь общего малоберцового нерва.

В наружном костно-фасциальном ложе располагаются длинная и короткая малоберцовые мышцы (m. peroneus longus et brevis). В ложе латеральных мышц из подколенной ямки между ножками длинной малоберцовой мышцы и шейкой малоберцовой кости проникает общий малоберцовый нерв (n. peroneus communis), который делится на поверхностный и глубокий малоберцовые нервы. Глубокий малоберцовый нерв уходит в переднее ложе, а поверхностный спускается вниз в верхний мышечно-малоберцовый канал, затем проходит между

длинной и короткой малоберцовой мышцей и в нижней трети голени выходит в подкожную клетчатку.

В заднем костно-фасциальном футляре расположены сгибатели стопы и пальцев, которые глубоким листком собственной фасции делятся на два слоя: поверхностный и глубокий. Поверхностный слой представлен икроножной (m. gastrocnemius), подошвенной (m. plantaris) и камбаловидной (m. soleus) мышцами, которые в нижних отделах голени сливаются своими сухожилиями, образуя одно мощное пяточное сухожилие (tendo calcaneus Achillis). Глубокий слой мышц составляют задняя большеберцовая снаружи, длинный сгибатель пальцев - изнутри, и в нижней половине голени появляется длинный сгибатель большого пальца, прилежащий к малоберцовой кости и формирующий с костью нижний мышечно-малоберцовый канал (содержит a. et v. peronea).

Рис. 17.18. Поперечные срезы голени в средней трети:

а - фасциальные ложа и клетчаточные щели: передняя большеберцовая мышца; 2 - длинный сгибатель пальцев; 3 - задняя большеберцовая мышца; 4 - сухожилие подошвенной мышцы; 5 - икроножная мышца; 6 - камбаловидная мышца; 7 - длинный сгибатель I пальца; 8 - длинная малоберцовая мышца; 9 - короткая малоберцовая мышца; 10 - длинный разгибатель I пальца; 11 - длинный разгибатель пальцев.

б - кровеносные сосуды и нервы голени: 1 - передние большеберцовые артерия и вены; 2, 3 - большая подкожная вена ноги, подкожный нерв; 4 - задние большеберцовые артерия и вены; 6, 7 - малая подкожная вена ноги и медиальный кожный нерв икры; 8 - малоберцовые артерия и вены; 9 - поверхностная ветвь малоберцового нерва; 10 - глубокая ветвь малоберцового нерва

Между поверхностным и глубоким слоями мышц задней поверхности голени располагается голеноподколенный канал (canalis cruropopliteus Gruberi), в котором проходит основной сосудистонервный пучок, состоящий из задней большеберцовой артерии (a. tibialis posterior) с двумя венами и большеберцового нерва (n. tibialis). Нерв на всем протяжении находится кнаружи от артерии.

17.16. СТОПА

Верхней границей области стопы (regio pedis) являются условные линии, соединяющие верхушки лодыжек на тыле и подошве стопы.

Кожа тыльной поверхности стопы тонкая, подвижная, иннервируется nn. ratanei dorsalis medialis и intermedius (из поверхностного малоберцового нерва), n. cutaneus dorsalis lateralis (из n. suralis) и n. saphenus.

Кожа подошвенной поверхности стопы толстая, неподвижная, лишена волосяного покрова, но имеется большое количество потовых желез, иннервируется наружным и внутренним подошвенными нервами (из n. tibialis) и n. suralis.

Подкожная клетчатка на тыле слабо выражена, содержит многочисленные вены, образующие у оснований пальцев сеть, из которой формируется тыльная венозная дуга (arcus venosus dorsalis pedis), дающая начало большой и малой подкожным венам. Подкожная клетчатка подошвы хорошо выражена, имеет ячеистое строение, так как пронизана фиброзными перемычками, соединяющими кожу с апоневрозом. Поверхностная фасция слабо выражена. Собственная фасция по аналогии с кистью плотная, прочная, особенно на подошвенной стороне, где она имеет вид апоневроза, в дистальных отделах которого располагаются комиссуральные отверстия, пропускающие к пальцам сосуды и нервы. Поверхностный листок собственной фасции, окружая стопу, посылает две межмышечные перегородки к III и V плюсневым костям. Глубокий листок, покрывающий межкостные мышцы, образует глубокое костно-фасциальное пространство, а на тыльной поверхности между глубоким и поверхностным листками располагается тыльное межфасциальное пространство.

В тыльном межфасциальном пространстве расположены в два слоя следующие мышцы: m. tibialis anterior, m. extensor hallucis longus и m. extensor digitorum longus - первый слой; m. extensor hallucis brevis и extensor digitorum brevis - второй слой.

Рис. 17.19. Артерии стопы (из: Синельников Р.Д., 1952): а - тыльная поверхность; б - подошвенная поверхность; 1 - передняя большеберцовая артерия; 2 - прободающая ветвь малоберцово артерии; 3 - тыльная артерия стопы; 4 - дугообразная артерия; 5 - глубока подошвенная ветвь; 6 - прободающие ветви; 7 - тыльные плюсневые артерии 8 - задняя большеберцовая артерия; 9 - медиальная подошвенная артерия 10 - латеральная подошвенная артерия; 11, 12 - поверхностная и глубокая ветв медиальной подошвенной артерии; 13 - подошвенная дуга; 14 - подошвенны плюсневые артерии; 15 - собственные подошвенные пальцевые артерии

Основным сосудисто-нервным пучком тыла стопы являются a. dorsalis pedis с двумя венами и глубокий малоберцовый нерв (рис. 17.19). Пучок проецируется от середины расстояния между лодыжками к I межпальцевому промежутку, где можно прощупать пульс. У основания пальцев тыльная артерия стопы формирует a. arcuata, от которой к пальцам отходят aа. metatarseae dorsales, разделяющиеся на тыльные пальцевые артерии.

Медиальное ложе подошвы стопы содержит мышцы, образующие возвышение большого пальца (mm. abductor hallucis, flexor hallucis brevis, adductor hallucis). Латеральное фасциальное ложе содержит мышцы мизинца (mm. abductor digiti minimi, flexor digiti minimi, opponens digiti minimi).

В срединном ложе, сразу за апоневрозом, располагаются короткий сгибатель пальцев, квадратная мышца подошвы, сухожилия длинного сгибателя пальцев с червеобразными мышцами, мышца, приводящая в движение I палец, и сухожилие длинной малоберцовой мышцы.

На подошвенной стороне стопы располагаются две борозды, в которых лежат сосуды и нервы. Медиальная борозда содержит медиальные подошвенные сосуды и нерв (из a. tibialis pasterior и n. tibialis). Латеральные подошвенные сосуды и нерв, как и предыдущие, достигают стопы, проходя через лодыжковый, пяточный и подошвенные каналы, а затем занимают латеральную борозду. A. plantais lateralis, более крупная, на уровне V плюсневой кости поворачивает внутрь, образуя arcus plantaris, от которой отходят 4 a . metatarseае plantares, а из них возникают подошвенные пальцевые артерии.

17.17. ОПЕРАЦИИ НА КРОВЕНОСНЫХ СОСУДАХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Перевязку кровеносного сосуда в ране осуществляют при кровотечении из артерии или вены в результате травмы или при рассечении сосуда в процессе операции. При этом после осушения раны тампоном накладывают на конец кровоточащего сосуда кровоостанавливающий зажим, проводят под зажим лигатуру и завязывают первый узел. Зажим медленно снимают и одновременно затягивают узел. Завязывают второй узел так, чтобы получился морской узел.

Перевязку кровеносного сосуда на протяжении выполняют обычно при повреждении магистральных сосудов. Показания к операции:

размозженная или огнестрельная рана, кровотечение из-за разрушения сосуда гнойным процессом или опухолью, травматическая аневризма, ампутация конечности, когда наложение жгута невоз- можно (анаэробная инфекция, высокая ампутация и т.д.).

Наиболее часто операцию выполняют под местной инфильтрационной анестезией по А.В. Вишневскому. Существуют прямой и околь- ный доступы к сосудисто-нервному пучку в зависимости от отношения разреза к проекционной линии сосудов и нервов. Окольный доступ выполняют в случаях, когда сосудисто-нервный пучок лежит поверхностно или в его проекции располагаются поверхностные вены и кожные нервы. После введения новокаина во влагалище сосудистонервного пучка тупым путем выделяют артерию. Лигатурной иглой Дешана со стороны нерва проводят под артерию лигатуру и завязывают ее хирургическим узлом. Отступив в дистальном направлении на 2 см аналогично накладывают вторую лигатуру. Между наложенными лигатурами накладывают прошивную лигатуру. Артерию рассекают между дистальной и прошивной лигатурой. На центральном отрезке сосуда остается две лигатуры, что позволяет избежать вторичного кровотечения из-за соскальзывания лигатуры. Пересечение артерии выполняют для денервации сосуда и улучшения окольного кровообращения в конечности. Для улучшения микроциркуляции в некоторых случаях одновременно производят перевязку одноименной вены по методу Оппеля.

Перевязка плечевой артерии на плече. Больного укладывают на операционный стол, руку помещают на приставном столике в положении супинации. Проекционная линия плечевой артерии проходит от вершины подмышечной впадины до середины расстояния между медиальным надмыщелком плеча и сухожилием двуглавой мышцы. Разрез поверхностных тканей длиной 8-10 см проводят, отступив 2 см кнаружи от проекционной линии. Плечевую фасцию рассекают по желобоватому зонду, двуглавую мышцу отводят кнаружи. Через заднюю стенку фасциального футляра мышцы, которая одновременно является передней стенкой влагалища сосудисто-нервного пучка, обнажают плечевую артерию, срединный нерв и плечевые вены. На плечевую артерию накладывают лигатуры, между которыми сосуд пересекают. Окольное кровообращение после перевязки плечевой артерии осуществляется по ветвям глубокой артерии плеча - срединной и лучевой окольным артериям, которые анастомозируют с возвратными лучевой и межкостной артериями.

Перевязка лучевой артерии на предплечье. Проекционная линия лучевой артерии на предплечье проходит от медиального края сухожилия двуглавой мышцы до точки, расположенной на 0,5 см кнутри от шиловидного отростка лучевой кости (пульсовая точка). Рассекают поверхностные ткани разрезом по проекционной линии длиной 6-8 см, между плечелучевой мышцей и лучевым сгибателем кисти выделяют лучевую артерию, соименные вены и поверхностную ветвь лучевого нерва. Окольное кровообращение после перевязки лучевой артерии осуществляется по анастомозам с локтевой артерией (поверхностная и глубокая ладонные дуги и артериальная сеть лучезапястного сустава).

Перевязка бедренной артерии. Проекционная линия бедренной артерии при ротированной кнаружи, слегка согнутой в коленном и тазобедренном суставах конечности проходит от середины паховой связки до приводящего бугорка бедренной кости (линия Кэна). Перевязку бедренной артерии лучше производить ниже уровня отхождения от нее глубокой артерии бедра. Разрез длиной 8-10 см выполняют по проекционной линии в средней трети бедра. Портняжную мышцу отводят кнаружи. Бедренная артерия занимает в сосудисто-нервном пучке наиболее поверхностное положение. После ее перевязки окольное кровообращение осуществляется по анастомозам между ветвями глубокой артерии бедра и артериальной сетью коленного сустава.

17.18. ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

МЯГКИХ ТКАНЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

Гнойные заболевания мягких тканей являются наиболее частой хирургической патологией конечностей. Оперативное вмешательство показано в стадии гнойного расплавления тканей, при обширном очаге инфильтрации мягких тканей с абсцедированием и лимфангитом. Операция должна обеспечивать вскрытие всех гнойных затеков, их дренирование и ликвидацию гнойного очага.

17.18.1. Операции при флегмонах конечностей

Поверхностные гнойные очаги локализуются в основном в подкожной жировой клетчатке (поверхностные флегмоны, фурункулы, карбункулы, гидрадениты, поверхностные аденофлегмоны, нагноившиеся атеромы). Операцию выполняют под местной анестезией. При этом гнойные очаги вскрывают в области наиболее выраженной

флюктуации или в центре инфильтрата. После опорожнения полости гнойного очага ее дренируют и накладывают повязку с гипертоническим раствором.

Положение и распространение глубоких флегмон конечностей определяются топографией фасциальных футляров, сосудистонервных пучков и клетчаточных пространств конкретных областей конечностей. В соответствии с этим осуществляют оперативный доступ (рис.17.20). Операцию выполняют под наркозом, внутрикостным обезболиванием или футлярной анестезией. После рассечения поверхностных тканей и собственной фасции в более глубокие слои проникают тупым путем, пользуясь анатомическим пинцетом, кровоостанавливающим зажимом или корнцангом. Вскрывают и обследуют гнойную полость, тупым разъединением тканей ликвидируют карманы и затеки. При необходимости выполняют дополнительный разрез или контрапертуру. После опорожнения гнойной полости ее дренируют марлевыми или резиновыми выпускниками, вводят резиновые и полихлорвиниловые трубки для введения антисептиков и антибиотиков. Избегают контакта дренажей с крупными сосудами для профилактики пролежня сосуда и последующего кровотечения.

Рис. 17.20. Разрезы при флегмонах конечностей

17.18.2. Операции при панарициях

Больные с гнойными заболеваниями пальцев (панариции) представляют наиболее обширную группу амбулаторных хирургических больных. В возникновении панарициев доминирующую роль играют открытые микротравмы и колотые ранения пальцев. Анатомические особенности строения тканей кисти определяют своеобразие течения гнойных процессов.

Панариции ладонной поверхности пальцев (рис. 17.21)

Кожный панариций представляет гнойную полость в толще эпидермиса и, как правило, является следствием нагноения водяных мозолей. При небольших невскрытых очагах удаляют гнойную жидкость примочками 96% этилового спирта, смазывают раствором бриллиантового зеленого. При обширных или вскрывшихся кожных панарициях осторожно удаляют отслоенный эпидермис, осушают рану и смазывают раствором бриллиантового зеленого.

Подкожный панариций чаще локализуется на ладонной поверхности ногтевой фаланги. Из-за наличия фиброзных перегородок в толще подкожной жировой клетчатки воспаление имеет тенденцию к гнойному расплавлению тканей и быстрому распространению вглубь.

Операцию выполняют под проводниковой анестезией по Лукашевичу-Оберсту. На основание пальца накладывают жгут. На тыле основной фаланги с латеральной и медиальной сторон внутрикожно вводят 1-2% раствор новокаина и через полученные «лимонные корочки» иглу продвигают к ладонной поверхности с одновременным введением 5-10 мл раствора новокаина. Анестезия наступает через 3-5 мин.

Разрезы при локализации панариция на средней и основной фалангах выполняют на ладонно-боковых поверхностях и не распро- страняют на межфаланговые складки (разрезы Клаппа) (рис.17.22). При этом не повреждаются рабочая (ладонная) поверхность пальца и сосудисто-нервные пучки. Сквозное дренирование осуществляют резиновой лентой.

При локализации панариция на ногтевой фаланге на одной ее боковой поверхности выполняют клюшкообразный разрез, на другой накладывают контрапертуру (разрез Зегессера). Осуществляют сквозное дренирование резиновой лентой. Этот разрез позволяет избежать денервации фаланги.

Сухожильный панариций - воспаление синовиального влагалища сухожилия (тендовагинит), сопровождается сдавлением гнойным

Рис. 17.21. Виды панарициев (из: Гостищев В.К.,1996):

1-4 - паронихии; 5 - кожный; 6 - подкожный; 7 - кожно-подкожный «в виде запонки»; 8 - сухожильный; 9 - суставной; 10-12 - костный

Рис. 17.22. Разрезы при панарициях.

Разрезы при подкожном панариции ногтевой фаланги на III пальце - клюшкообразные разрезы, на IV пальце - разрез Зэгессера. Разрезы при сухожильном панариции пальцев кисти по Клаппу, IV пальца - по Канавелу (при некрозе сухожилия). Разрезы при флегмонах кисти. Обозначена «запретная зона тенара»

содержимым брыжеечки сухожилия и проходящих в ней кровеносных сосудов. При несвоевременной операции это приводит к некрозу сухожилия.

Операцию выполняют под проводниковой анестезией по Брауну- Усольцевой: 0,5-1% раствор новокаина вводят с тыльной поверхности кисти в дистальные отделы межпястных промежутков до ладонной поверхности. Анестезия наступает через 5-10 мин.

Выполняют разрезы на средней и основной фалангах, через которые вскрывают синовиальное влагалище пальца. Производят сквозное дренирование резиновой лентой. Во избежании повреждения брыжеечки сухожилия ленту проводят над сухожилием.

При тендовагините I пальца выполняют разрезы Клаппа на основной фаланге, вскрывают и дренируют лучевую синовиальную сумку разрезом в области возвышения большого пальца. При этом для сохранения ветвей срединного нерва отступают от складки тенара кнаружи на 1 см.

При тендовагините V пальца, кроме разрезов Клаппа, на средней и основной фалангах вскрывают и дренируют локтевую синовиальную сумку разрезом по наружному краю гипотенара.

Панариции тыльной поверхности пальцев

Подногтевой панариций вскрывают под местной анестезией путем полного или частичного удаления ногтевой пластинки.

Околоногтевой панариций (паронихий) оперируют, используя проводниковую анестезию по Лукашевичу-Оберсту. Околоногтевой панариций бокового ногтевого валика вскрывают продольным разрезом бокового валика. Околоногтевой панариций заднего ногтевого валика вскрывают П-образным разрезом. Под выкроенный лоскут в качестве дренажа укладывают резиновую ленту.

17.18.3. Операции при флегмонах кисти

Комиссуральную флегмону вскрывают продольным разрезом в промежутке между головками пястных костей. Используют проводниковую анестезию по Брауну-Усольцевой.

Флегмоны срединного ложа (подапоневротическая флегмона), ложа тенара и гипотенара вскрывают продольными одиночными или парными разрезами, избегая повреждения ветвей срединного и локтевого нервов. Эффективным является сквозное дренирование.

17.19. АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ

Ампутация - усечение конечности на протяжении кости. Удаление периферической части конечности на уровне сустава без пересечения кости называется экзартикуляцией. Эти операции относятся к категории калечащих операций, и определение показаний является сложной задачей. Ампутации и экзартикуляции производят при травмах с нарушением жизнеспособности периферической части конечности, синдроме длительного раздавливания, гангрене конечности из-за различных причин (патология сосудов, ожоги, отморожения и т.д.), прогрессирующей газовой гангрене, некоторых гнойных процессах, онкологической патологии. При выполнении операции, ввиду

физической и психологической тяжести операционной травмы, чаще используют общее обезболивание.

Классифицируют ампутации по разным признакам. По времени возникновения показаний выделяют первичные, вторичные и повторные (реампутации). По виду рассечения мягких тканей различают круговые (циркулярные), эллипсовидные и лоскутные ампутации (рис. 17.23).

Рис. 17.23. Разрезы мягких тканей при ампутациях (из: Матюшин И.Ф., 1982):

1 - циркулярный (круглый); 2 - овальный (эллипсоидный); 3 - в виде ракетки; 4 - двухлоскутный; 5 - однолоскутный

Способ укрытия культи кости при ампутации определяет опороспособность культи конечности. В зависимости от используемых тканей выделяют кожную, фасциопластическую, миопластическую и костно-пластическую ампутации.

Создание запаса мягких тканей для укрытия культи кости обеспечивается сдвиганием их в проксимальном направлении при послойном рассечении (рис. 17.24). При гильотинной ампутации не производят их оттягивание и костную культю не укрывают. Операцию применяют при газовой гангрене, тяжелом состоянии больного. Одномоментная

Рис 17.24. Способы рассечения мягких тканей при ампутациях (из: Матюшин И.Ф., 1982):

а - гильотинная ампутация; 1 - кость; 2 - надкостница; 3 - мышцы; 4 - собственная фасция; 5 - подкожный жировой слой; 6 - кожа; б - одномоментная ампутация; в - двухмоментная ампутация; г - трехмоментная ампутация; д - фасциопластическая ампутация; е - тендопластическая ампутация

ампутация позволяет создать запас поверхностных тканей, которыми укрывают культю кости (кожная и фасциопластическая ампутации). При двух- и трехмоментной ампутациях создается запас мышечных тканей для укрытия опила кости (миопластическая ампутация).

Этапы операции: обезболивание, наложение жгута, послойное рассечение тканей, перевязка сосудов, обработка нервов, рассечение и смещение надкостницы, пересечение кости, снятие жгута, послойное ушивание раны и ее дренирование, послеоперационная иммобилизация культи.

17.20. ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ

Наряду с консервативным лечением костной патологии, в травматологии и ортопедии применяются оперативные методы лечения. Наиболее типичными операциями на опорно-двигательном аппарате (на костях и суставах) являются:

Скелетное вытяжение - сопоставление костных отломков путем их дозированного и разнонаправленного растяжения специальными приспособлениями.

Остеотомия - рассечение кости для исправления формы, оси, уда- ления измененной костной ткани и т.д.

Трепанация - наложение отверстия в кости для доступа к другим структурам, вскрытия патологического очага.

Секвестр- и некрэктомия - удаление гнойного или некротизированного участка кости.

Шов и склеивание кости - соединение костных отломков шовным материалом (проволокой, лавсановой лентой, кетгутом) или клеем.

Экстра- и интрамедуллярный остеосинтез - соединение костных отломков металлическими конструкциями, накладываемыми на поверхность кости или вводимыми в костно-мозговой канал

(рис. 17.25).

Костная пластика - соединение костных отломков костным трансплантатом (рис. 17.26).

Компрессионно-дистракционный остеосинтез - соединение костей аппаратами (рис. 17.27) Илизарова или другими аппаратами для фиксации спицами костных отломков вне места перелома.

Рис. 17.25. Интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости металлическим штифтом (из: Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М., 1996)

Рис. 17.26. Костная пластика по Чаклину (из: Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н.,

Бомаш Ю.М., 1996)

Рис. 17.27. Аппарат Г.А. Илизарова (из: Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н.,

Бомаш Ю.М., 1996)

17.21. ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ

Среди типовых операций на суставах наиболее известными являются:

Пункция сустава - чрескожный прокол капсулы сустава с лечебной или диагностической целью.

Артротомия - вскрытие полости сустава для дренирования полости сустава или с целью доступа в полость для последующего оперативного вмешательства.

Артродез (син.: артрориз) - ортопедическая операция фиксации сустава в заданном положении.

Резекция сустава - удаление суставных поверхностей и капсулы сустава с последующим артродезом.

Артропластика - восстановление функции сустава путем замещения его поврежденных структур.

Протезирование сустава - замещение резецированного сустава искусственным эндопротезом.

17.22. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

17.1. Хирург обнажает подмышечный сосудисто-нервный пучок разрезом по передней границе подмышечной области. При этом первым анатомическим образованием, с которым он встретится, является:

1. Подмышечная артерия.

2. Подмышечная вена.

3. Плечевое сплетение.

17.2. В подмышечной впадине, на уровне ключично-грудного треугольника, стволы плечевого сплетения по отношению к подмышечной артерии располагаются:

3. Сверху и спереди.

4. Сверху и сзади.

5. Со всех сторон.

17.3. В подмышечной впадине, на уровне подгрудного треугольника, нервы плечевого сплетения по отношению к подмышечной артерии располагаются:

1. Медиально, латерально и спереди.

2. Медиально, латерально и сзади.

3. Сверху и спереди.

4. Сверху и сзади.

5. Со всех сторон.

17.4. При флегмоне подмышечной впадины гнойный затек в заднем фасциальном ложе плеча развивается по ходу:

1. Длинной головки трехглавой мышцы плеча.

2. Клювовидно-плечевой мышцы.

3. Лучевого нерва.

17.5. В области плеча располагаются два фасциальных ложа из перечисленных:

1. Заднее.

2. Латеральное.

3. Переднее.

17.6. В переднем фасциальном ложе плеча располагаются три мышцы из перечисленных:

1. Двуглавая мышца плеча.

2. Трехглавая мышца плеча.

3. Клювовидно-плечевая мышца.

4. Круглый пронатор.

5. Плечевая мышца.

17.7. Хирург обнажил плечевую артерию в верхней трети плеча с целью

ее перевязки и решает вопрос об уровне перевязки: до или после отхождения глубокой артерии плеча. Определите предпочтительный уровень с позиции восстановления кровоснабжения дистального отдела конечности:

1. Предпочтительнее перевязка до отхождения глубокой артерии плеча.

2. Предпочтительнее перевязка после отхождения глубокой артерии плеча.

3. Одинаково возможны оба уровня перевязки.

17.8. У больного с переломом плечевой кости на уровне хирургической шейки сформировалась обширная гематома в области перелома, вероятнее всего в результате повреждения:

1. Артерии, питающей плечевую кость.

2. Глубокой артерии плеча.

3. Задней артерии, огибающей плечевую кость.

4. Плечевой артерии.

17.9. В период формирования костной мозоли после закрытого перелома плечевой кости в средней трети у больного развилось затрудненное разгибание кисти, I, II и III пальцев, кисть и пальцы находятся в согнутом положении, нарушена чувствительность тыльной поверхности указанных пальцев и соответствующего участка тыла кисти, что явилось результатом сдавления:

2. Лучевого нерва.

3. Мышечно-кожного нерва.

4. Срединного нерва.

17.10. Венепункция в локтевой ямке может сопровождаться резкой болезненностью при попадании некоторых вводимых веществ в окружающие ткани, которая обусловлена:

1. Раздражением кожных рецепторов.

2. Раздражением расположенных вблизи кожных нервов.

3. Раздражением околовенозного нервного сплетения.

4. Раздражением срединного нерва.

17.11. У больного косая резаная рана в нижней трети передней области предплечья. При обследовании обнаружены отсутствие сгибания I, II, III пальцев, расстройства кожной чувствительности на ладонной поверхности первых трех пальцев и соответствующей им части ладони, что указывает на повреждение:

2. Поверхностной ветви лучевого нерва.

3. Срединного нерва.

17.12. Установите соответствие наименования соединительнотканных оболочек нерва их определению:

1. Эпиневрий наружный.

2. Эпиневрий внутренний.

3. Периневрий.

4. Эндоневрий.

A. Соединительнотканная оболочка нервного пучка.

Б. Соединительная ткань в нервном пучке между нервными волокнами.

B. Соединительная ткань между нервными пучками.

Г. Соединительнотканная оболочка вокруг нервного ствола.

17.13. Воспалительные процессы на ладонной поверхности пальцев и кисти сопровождаются выраженным отеком тыла кисти, что обусловлено:

1. Распространением отека по межфасциальным клетчаточным щелям.

2. Преимущественным расположением на тыле кисти поверхностных вен.

3. Переходом на тыл кисти основной массы лимфатических сосудов.

17.14. Одним из осложнений острого гнойного тендовагинита является некроз сухожилий сгибателей пальца, что обусловлено:

1. Сдавлением сухожилия гноем, накапливающимся в синовиальном влагалище.

2. Гнойным расплавлением сухожилия в синовиальном влагалище.

3. Сдавлением брыжеечки сухожилия гноем, накапливающимся в синовиальном влагалище.

17.15. У больного сахарным диабетом постинъекционная флегмона подъягодичного пространства распространилась в виде гнойного затека в заднее фасциальное ложе бедра по ходу:

1. Двуглавой мышцы бедра.

2. Полуперепончатой мышцы.

3. Полусухожильной мышцы.

4. Седалищного нерва.

17.16. Сосудистая лакуна ограничена:

1. Спереди.

2. Сзади.

3. Снаружи.

4. Изнутри.

A. Гребенчатой связкой. Б. Лакунарной связкой.

B. Паховой связкой.

Г. Подвздошно-гребенчатой дугой.

17.17. Внутреннее кольцо бедренного кана ла ограничено:

1. Спереди.

2. Сзади.

3. Латерально.

4. Медиально.

A. Бедренной веной.

Б. Гребенчатой связкой.

B. Лакунарной связкой. Г. Паховой связкой.

17.18. Содержимым бедренного канала является:

1. Бедренная артерия.

2. Бедренная вена.

3. Бедренная грыжа.

4. Бедренный нерв.

17.19. Из кровеносных сосудов бедра для операции аортокоронарного шунтирования в качестве свободного сосудистого трансплантата используются:

1. Бедренная артерия.

2. Бедренная вена.

3. Большая подкожная вена.

4. Глубокая артерия бедра.

5. Запирательная артерия.

17.20. В голеноподколенном канале располагаются следующие артерия, вены и нерв:

1. Передние большеберцовые артерия и вены.

2. Задние большеберцовые артерия и вены.

3. Малоберцовые артерия и вены.

4. Большеберцовый нерв.

5. Глубокий малоберцовый нерв.

6. Поверхностный малоберцовый нерв.

17.21. В хирургическое отделение поступил мальчик с тупой травмой латеральной поверхности голени в верхней трети (удар хоккейной клюшкой). На рентгенограмме костных изменений нет. Клинически: опущен латеральный край стопы, нарушена чувствительность кожи латеральной части тыла стопы, кроме I межпальцевого промежутка. Такая клиническая картина соответствует повреждению:

1. Большеберцового нерва.

2. Глубокого малоберцового нерва.

3. Общего малоберцового нерва.

4. Поверхностного малоберцового нерва.

17.22. Операция фиксации сустава в заданном положении называется:

1. Артродезом.

2. Артролизом.

3. Артропластикой.

4. Артротомией.

5. Резекцией сустава.

17.23. Операция восстановления подвижности в суставе путем иссечения фиброзных сращений между суставными поверхностями называется:

1. Артродезом.

2. Артролизом.

3. Артропластикой.

4. Артротомией.

5. Резекцией сустава.

17.24. Операция воссановления функции сустава путем замещения поврежденных или функционально непригодных его элементов называется:

1. Артродезом.

2. Артролизом.

3. Артропластикой.

4. Артротомией.

5. Резекцией сустава.

17.25. Апериостальный способ обработки кости при ампутации конечности состоит в рассечении надкостницы, сдвигании ее дистально и распиле кости:

1. По краю рассеченной надкостницы.

2. Тотчас отступив от края рассеченной надкостницы.

3. Отступив от края надкостницы на 3-5 мм.

4. Отступив от края надкостницы на 5-10 мм.

ПРИЛОЖЕНИЯ

ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Глава 6. Подготовка к операции и обезболивание в хирургической стоматологии

6.1 - 1.

6.2 - 1.

6.3 - 4.

6.4 - 4.

6.5 - 4.

6.6 - 2.

6.7 - 4.

6.8 - 3.

6.9 - 3.

6.10 - 2.

6.11 - 1.

6.12 - 5.

6.13 - 5.

Глава 8. Топографическая анатомия мозгового отдела головы

8.1 - 1, 5, 2, 4, 3, 6.

8.2 - 1б, 2В, 3А

8.3 - 5, 8, 7, 3, 4, 2, 9, 1, 6.

8.4 - 2.

8.5 - 3.

8.6 - 2.

8.7 - 2.

8.8 - 3.

8.9 - 3, 4.

8.10 - 2, 4, 5, 6.

8.11 - 1, 6, 4, 2, 5, 3, 7.

8.12 - 5.

8.13 - 1, 3, 4, 7.

8.14 - 2.

8.15 - 3.

8.16 - 5.

8.17 - 3.

8.18 - 2.

8.19 - 3.

8.20 - 2.

8.21 - 5, 6, 4, 2, 1, 3.

8.22 - 3, 5.

8.23 - 1.

8.24 - 5.

8.25 - 6, 1, 4, 2, 3, 5.

8.26 - 1, 5.

8.27 - 2, 3, 4.

8.28 - 1, 2, 3, 5, 6.

8.29 - 1, 5.

8.30 - 2, 4, 5.

8.31 - 1.

8.32 - 1б, 2А, 3В.

Глава 9. Оперативная хирургия мозгового отдела головы

9.1 - 2.

9.2 - 2.

9.3 - 2.

9.4 - 2, 5.

9.5 - 1, 3.

9.6 - 3, 4, 5.

9.7 - 3.

9.8 - 3.

9.9 - 2.

9.10 - 4.

9.11 - 3.

9.12 - 2.

9.13 - 2.

9.14 - 3.

9.15 - 2.

9.16 - 5.

9.17 - 2.

9.18 - 1.

9.19 - 2.

9.20 - 3, 5.

Глава 10. Топографическая анатомия лицевого отдела головы

10.1 - 1. 10.19 - 2. 10.37 - 2.

10.2 - 3. 10.20 - 2. 10.38 - 4.

10.3 - 4. 10.21 - 3. 10.39 - 1.

10.4 - 4. 10.22 - 2. 10.40 - 2.

10.5 - 2. 10.23 - 4. 10.41 - 4.

10.6 - 3. 10.24 - 3. 10.42 - 2, 3, 4.

10.7 - 5. 10.25 - 1, 2. 10.43 - 4.

10.8 - 3. 10.26 - 1. 10.44 - 2, 3, 4, 5.

10.9 - 3, 5. 10.27 - 3. 10.45 - 3.

10.10 - 1. 10.28 - 1, 2, 6. 10.46 - 1, 2, 3.

10.11 - 5. 10.29 - 1, 2, 3, 6. 10.47 - 1, 4, 5.

10.12 - 1б, 2а, 3в. 10.30 - 3. 10.48 - 1, 3, 4, 5.

10.13 - 4. 10.31 - 2. 10.49 - 1.

10.14 - 2, 6, 4, 3, 1, 5. 10.32 - 2. 10.50 - 2.

10.15 - 1. 10.33 - 3, 4, 5. 10.51 - 1.

10.16 - 3. 10.34 - 4. 10.52 - 2.

10.17 - 2. 10.35 - 2, 3. 10.53 - 1, 2, 3, 4.

10.18 - 4. 10.36 - 1, 2.

Глава 11. Оперативная хирургия лицевого отдела головы

11.1 - 4. 11.21 - 3. 11.41 - 1. 11.61 - 4.

11.2 - 4. 11.22 - 4. 11.42 - 5. 11.62 - 1.

11.3 - 3. 11.23 - 3. 11.43 - 3. 11.63 - 5.

11.4 - 5. 11.24. - 5. 11.44 - 4. 11.64 - 3.

11.5 - 5. 11.25. - 3. 11.45 - 1. 11.65 - 2.

11.6 - 3. 11.26. - 4. 11.46 - 2. 11.66 - 5.

11.7 - 4. 11.27 - 5. 11.47 - 1. 11.67 - 4.

11.8 - 5. 11.28 - 5. 11.48 - 2. 11.68 - 1.

11.9 - 2. 11.29 - 3. 11.49 - 5. 11.69 - 3.

11.10 - 5. 11.30 - 5. 11.50. - 3. 11.70 - 5.

11.11 - 1. 11.31 - 2. 11.51. - 4. 11.71 - 2.

11.12 - 1. 11.32 - 2. 11.52. - 5. 11.72 - 2.

11.13 - 2. 11.33 - 3. 11.53 - 3. 11.73 - 4.

11.14 - 1. 11.34 - 4. 11.54 - 3. 11.74 - 5.

11.15 - 2. 11.35 - 3. 11.55 - 5. 11.75 - 1.

11.16 - 4. 11.36 - 3. 11.56 - 1. 11.76. - 5.

11.17 - 5. 11.37 - 5. 11.57 - 1. 11.77. - 3.

11.18 - 2. 11.38 - 2. 11.58 - 1. 11.78. - 2.

11.19 - 2. 11.39 - 3. 11.59 - 2.

11.20 - 3. 11.40 - 5. 11.60 - 1.

Глава 12. Топографическая анатомия шеи

12.1 - 2, 4, 5. 12.24 - 3, 5.

12.2 - 1, 3. 12.25 - 1.

12.3 - 2. 12.26 - 3, 4.

12.4 - 1Б, 2В, 3А. 12.27 - 2, 3, 7.

12.5 - 1В, 2А, 3Б. 12.28 - 3.

12.6 - 1В, 2Б, 3А. 12.29 - 3.

12.7 - 3, 5, 2, 1, 4. 12.30 - 4.

12.8 - 1, 2. 12.31 - 2, 3.

12.9 - 1, 2, 4, 6. 12.32 - 4.

12.10 - 1, 2, 3, 4, 5. 12.33 - 2.

12.11 - 1, 2, 5. 12.34 - 2.

12.12 - 1, 2, 3, 5. 12.35 - 2.

12.13 - 2. 12.36 - 3.

12.14 - 4. 12.37 - 1.

12.15 - 2. 12.38 - 3.

12.16 - 2. 12.39 - 1.

12.17 - 4. 12.40 - 2.

12.18 - 2. 12.41 - 2.

12.19 - 3. 12.42 - 1.

12.20 - 2. 12.43 - 4.

12.21 - 4. 12.44 - 2.

12.22 - 3. 12.45 - 3.

12.23 - 4.

Глава 13. Оперативная хирургия шеи

13.1 - 2, 3. 13.12 - 2.

13.2 - 2, 4, 5. 13.13 - 5.

13.3 - 3. 13.14 - 3.

13.4 - 4. 13.15 - 4.

13.5 - 2. 13.16 - 3.

13.6 - 2, 4. 13.17 - 3.

13.7 - 1. 13.18 - 1В, 2Г, 3А, 4Б.

13.8 - 1, 5. 13.19 - 3.

13.9 - 3, 2, 4, 1, 6, 5. 13.20 - 3.

13.10 - 5, 1, 3, 2, 4, 6. 13.21 - 1, 3, 5.

13.11 - 2.

Глава 14. Топографическая анатомия и оперативная хирургия груди

14.2 - 2. 14.28 - 1АБВДЕ, 2ГЖЗ.

14.3 - 2. 14.29 - 3, 4, 1, 2.

14.4 - 2. 14.30 - 2.

14.5 - 2. 14.31 - 2.

14.6 - 1. 14.32 - 1В, 2А, 3Г, 4Б.

14.7 - 1. 14.33 - 1В, 2Г, 3Б, 4А.

14.8 - 3Б. 14.34 - 2.

14.9 - 3. 14.35 - 4.

14.10 - 3. 14.36 - 3.

14.11 - 2. 14.37 - 3.

14.12 - 1. 14.38 - 2.

14.13 - 2. 14.39 - 3.

14.14 - 2. 14.40 - 4.

14.15 - 3. 14.41 - 4.

14.16 - 2. 14.42 - 3.

14.17 - 3. 14.43 - 2.

14.18 - 2. 14.44 - 6, 5, 1, 4, 3.2

14.19 -1В, 2Д, 3Г, 4А, 5Б. 14.45 - 2.

14.20 - 2. 14.46 - 5.

14.21 - 2. 14.47 - 3.

14.22 - 3. 14.48 - 3.

14.23 - 1В, 2Д, 3А, 4Г, 5Б. 14.49 - 1.

14.24 - 1, 2. 14.50 - 2.

14.25 - 4. 14.51 - 2.

14.26 - 3. 14.52 - 1, 2, 3, 7.

Глава 15. Топографическая анатомия и оперативная хирургия живота

15.1 - 2 15.26 - 2

15.2 - 2, 4, 7, 1, 5, 6, 3 15.27 - 2, 4

15.3 - 3 15.28 - 2, 4, 3, 1

15.4 - 1, 3, 5 15.29 - 2

15.5 - 2 15.30 - 1, 4, 5

15.6 - 3 15.31 - 1, 3, 5, 7, 8

15.7 - 2 15.32 - 2, 4, 6

15.8 - 2 15.33 - 3

15.9 - 3 15.34 - 1

15.10 - 1 15.35 - 4

15.11 - 4 15.36 - 2, 4, 5

15.12 - 3 15.37 - 1

15.13 - 3 15.38 - 2

15.14 - 2, 4, 5, 6 15.39 - 2

15.15 - 1, 3, 7, 8, 9 15.40 - 2

15.16 - 1Д, 2В,Е, 3Б, 4Г, 5А, 6Ж 15.41 - 3, 1, 2

15.17 - 1Б, 2Е, 3Д, 4В,Г, 5Ж, 6А 15.42 - 1

15.18 - 1, 4, 5 15.43 - 3

15.19 - 1Ж, 2А,Е, 3Б,В,Г, 4Д 15.44 - 2, 3, 5, 7

15.20 - 4 15.45 - 1, 4, 6

15.21 - 1 15.46 - 2

15.22 - 2 15.47 - 1

15.23 - 4 15.48 - 3

15.24 - 2, 3 15.49 - 1, 2

15.25 - 1

Глава 16. Топографическая анатомия и оперативная хирургия таза

16.1 -

16.2 -

16.3 -

16.4 -

16.5 -

16.6 -

16.7 -

16.8 -

16.9 - 16.10

Глава 17. Топографическая анатомия и оперативная хирургия конечностей

17.1 - 2.

Оглавление темы "Локтевой сустав, articulatio cubiti. Передняя область предплечья. Клетчаточное пространство Пароны - Пирогова.":
1. Локтевой сустав, articulatio cubiti. Внешние ориентиры локтевого сустава. Проекция суставной щели локтевого сустава. Строение локтевого сустава. Капсула локтевого сустава.
2. Слабое место локтевого сустава. Связки локтевого сустава. Кровоснабжение и иннервация локтевого сустава.
3. Артериальные коллатерали локтевой области. Коллатеральное кровообращение в локтевой области. Анастомозы в области локтевого сустава.
4. Передняя область предплечья. Внешние ориентиры передней области предплечья. Границы передней области предплечья. Проекция на кожу главных сосудисто-нервных образований передней области предплечья.
5. Слои передней области предплечья. Латеральное фасциальное ложе передней области предплечья. Границы латерального фасциального ложа.
6. Переднее фасциальное ложе предплечья. Мышцы передней области предплечья. Слои мышц переднего фасциального ложа предплечья.
7. Клетчаточное пространство Пароны [ Раrоnа ] - Пирогова. Границы пространства пароны-пирогова. Стенки пространства Пароны-Пирогова.
8. Топография сосудисто-нервных образований передней области предплечья. Сосудисто-нервные пучки переднего фасциального ложа. Лучевой пучок. Локтевой сосудисто-нервный пучок.
9. Сосуды (кровоснабжение) предплечья. Иннервация (нервы) предплечья. Передний межкостный сосудисто-нервный пучок.
10. Связь клетчаточного пространства предплечья (Пароны - Пирогова) с соседними областями. Коллатеральный кровоток на предплечье.

Локтевой сустав, articulatio cubiti. Внешние ориентиры локтевого сустава. Проекция суставной щели локтевого сустава. Строение локтевого сустава. Капсула локтевого сустава.

Главными внешними ориентирами локтевого сустава являются локтевой отросток, olecranon, и надмыщелки плечевой кости. Следует учитывать, что латеральный надмыщелок расположен на 1 см ниже медиального.

Проекция суставной щели локтевого сустава соответствует поперечной линии, проходящей на 1 см ниже латерального и на 2 см ниже медиального надмыщелка.

Articulatio cubiti образован плечевой, локтевой и лучевой костями, составляющими сложный сустав, имеющий общую капсулу. Блок нижнего эпифиза плечевой кости сочленен с полулунной вырезкой локтевой кости, образуя блоковидный плечелоктевой сустав, articulatio humeroulnaris (рис. 3.22).

Головка мыщелка плечевой кости , capitulum humeri , сочленяется с ямкой на головке лучевой кости, образуя шаровидный плечелучевой сустав, articulatio humeroradialis. Incisura radialis сочленяется с боковой поверхностью головки лучевой кости, образуя цилиндрический проксимальный лучелоктевой сустав, articulatio radioulnaris proximalis. Форма суставов допускает движения по двум осям: сгибание и разгибание, а также вращение (пронацию-супинацию).

Фиброзные волокна капсулы локтевого сустава прикрепляются к надкостнице плеча спереди над лучевой и венечной ямками, сзади - над локтевой ямкой, а в боковых отделах - к основанию обоих надмыщелков. Оба надмышелка плечевой кости остаются вне полости сустава.

На лучевой и локтевой костях капсула локтевого сустава прикрепляется по краям суставных хрящей, а также к шейке лучевой кости.

Рис. 3.22. Сагиттальный срез через локтевой сустав . 1 - humerus; 2 - fossa olecrani; 3 - capsula articularis; 4 - olecranon; 5 - ulna; 6 - radius; 7 - processus coronoideus ulnae; 8 - recessus sacciformis; 9 - trochlea humeri; 10 - fossa coronoidea

Синовиальная оболочка локтевого сустава спереди, у венечной ямки плечевой кости, и сзади, у ямки локтевого отростка, fossa olecrani, не доходит до места прикрепления фиброзной капсулы и заворачивается на кость. Промежутки между фиброзной и синовиальной оболочкой в этих местах заняты рыхлой жировой клетчаткой.

По лучевой и локтевой стороне передний и задний отделы полости сустава связаны лишь узкими щелями, которые при воспалении синовиальной оболочки сустава могут совсем закрыться и полностью изолировать передний отдел полости сустава от заднего.

Границы:

верхняя – поперечная линия, проведенная на 4 см ниже уровня локтевого сгиба;

нижняя – поперечная линия, соединяющая вершины шиловидных отростков лучевой и локтевой костей;

боковые линии , соединяющие надмыщелки плеча с шиловидными отростками лучевой и локтевой остей, делят предплечье на переднюю (regio antebrachii anterior ) и заднюю (regio antebrachii posterior ) области.

Передняя область предплечья ( regio antebrachii anterior )

Кожа тонкая, в подкожной жировой клетчатке располагаются vv . basilica , cephalica et intermedia antebrachii , а также медиальный и латеральный кожные нервы предплечья.

Поверхностная фасция выражена слабо и рыхло связана с собственной фасцией предплечья, что при травмах способствует образованию лоскутных ран.

Собственная фасция (fascia antebrachii ) образует общий футляр для мышц, сосудов, нервов и костей предплечья. От нее отходят две межмышечные перегородки, прикрепляющиеся к лучевой кости и разделяющие предплечье на три фасциальных ложа: переднее, наружное и заднее.

Переднее ложе ограничено

спереди – собственной фасцией,

сзади – костями предплечья и межкостной перепонкой,

латерально – передней лучевой межмышечной перегородкой,

медиально – собственной фасцией, сросшейся с задним краем локтевой кости.

Мышцы располагаются в четыре слоя:

Первый слой представлен: плечелучевая мышца (m . brachioradialis ), круглый пронатор (m . pronator teres ), лучевой сгибатель запястья (m . flexor carpi radialis ), длинная ладонная (m . palmaris longus ) локтевой сгибатель запястья (m . flexor carpi ulnaris ).

Второй слой представлен: поверхностный сгибатель пальцев (m . flexor digitorum superficialis ).

Третий слой представлен: глубокий сгибатель пальцев (m . flexor digitorum profundus ), длинный сгибатель I пальца кисти (m . flexor pollicis longus ).

Четвертый слой представлен: квадратный пронатор (m . pronator quadratus ).

Клетчаточное пространство Пирогова расположено на границе с запястьем между третьим и четвертым мышечным слоем.

Ограничено:

спереди глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого пальца;

сзади квадратным пронатором, выше пронатора заднюю стенку образует нижний отдел межкостной перепонки.

Значение пространства Пирогова заключается в том, что сюда прорывается гной при поражениях лучевой и локтевой синовиальных сумок ладони. Оно может вместить до 0,25 л и более гноя. Самая широкая часть этого пространства находится на расстоянии примерно 5 см от запястья. С боков, у лучевой и локтевой костей, это пространство приближается к покровам и является доступным для оперативного подхода в случае скопления гноя.

Проекции сосудисто-нервных образований передней области предплечья представлены четырьмя сосудисто-нервными пучками, которые располагаются между мышцами.

1) Латеральный сосудисто-нервный пучок :

лучевая артерия (a . radialis ) с двумя венами;

поверхностной ветви лучевого нерва (r . superficialis n . radialis ).

Проекционная линия поверхностной ветви лучевого нерва (r . superficialis n . radialis ) в верхних третях предплечья совпадает с проекцией лучевой артерии. В нижней трети предплечья нерв отклоняется латеральнее, проходит под сухожилием плечелучевой мышцы и переходит на тыльную поверхность предплечья и далее на кисть.

Лучевая артерия (a. radialis) проецируется по линии, проведенной от середины локтевой ямки к внутреннему краю шиловидного отростка лучевой кости. Эта линия соответствует лучевой борозде, которая служит ориентиром при обнажении лучевой артерии. По Н.И. Пирогову проекция лучевой артерии обозначается линией, проходящей от внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы плеча к точке определения пульсации этой артерии в нижнем отделе предплечья.

2) Медиальный сосудисто-нервный пучок:

локтевая артерия (a . ulnaris ) с двумя венами;

локтевой нерв (n . ulnaris ).

Локтевой нерв (n. ulnaris) проецируется по линии, соединяющей точку у медиального надмыщелка плечевой кости с точкой, расположенной на внутреннем крае гороховидной кости.

Локтевая артерия и вена (a. et v. ulnaris) в верхней трети предплечья проходят от середины локтевой ямки до точки, расположенной на границе верхней и средней трети проекционной линии локтевого нерва, а в средней и нижней третях их ход соответствует проекции локтевого нерва.

Два сосудисто-нервных пучка проходят по срединной линии предплечья. Ближе к поверхности лежат:

3) Срединный нерв вместе с сопровождающей его артерией (n . medianus и a . comitans n . mediana ).

Проецируется по линии, проведенной от середины расстояния между сухожилием двуглавой мышцы плеча и медиальным надмыщелком плечевой кости к середине расстояния между шиловидными отростками лучевой и локтевой костей.

Глубже расположены

4) a.v. et n. interosseus anterior

Передняя межкостная артерии, вены и нерв (a. v et n . i nterossea anterior) проецируются по той же линии, что и срединный нерв.

Проекционные линии медиального и латерального кожных нервов предплечья на всем протяжении предплечья соответствуют направлению лучевой (латеральный) и локтевой (медиальный) борозд предплечья.

Задняя область предплечья

Кожа более толстая, чем спереди, обладает довольно значительной подвижностью. Волосяной покров сзади развит значительно сильнее, чем спереди.

Подкожная жировая клетчатка бедна жировой тканью.

Кожная иннервация:

ветвей наружного и внутреннего кожных нервов,

ветви n . cutaneus antebrachii posterior из лучевого нерва.

Поверхностная фасция выражена слабо.

Собственная фасция отличается значительной толщиной и прочно связана с костями предплечья.

Фасциальное ложе задней области ограничено

спереди костями предплечья и межкостной перепонкой,

сзади – собственной фасцией,

латерально – задней лучевой межышечной перегородкой,

медиально – собственной фасцией, прикрепляющейся к заднему краю локтевой кости.

Мускулатура задней области предплечья располагается в два слоя: поверхностный и глубокий.

В поверхностном слое лежат:

длинный лучевой разгибатель запястья (mm . extensor carpi radialis longus ),

короткий лучевой разгибатель запястья (extensor carpi radialis brevis ),

разгибатель пальцев (extensor digitorum ),

разгибатель мизинца (extensor digiti minimi),

локтевой разгибатель запястья (extensor carpi ulnaris ).

В глубоком слое :

супинатор (m . supinator ),

длинная мышца, отводящая I палец (m . abductor pollicis longus ),

короткий разгибатель I пальца (extensor pollicis brevis ),

длинный разгибатель I пальца (extensor pollicis longus ),

разгибатель II пальца (extensor indicis ).

Клетчаточное пространство задней области предплечья (глубокое) расположено между мышцами первого и второго слоя, по сторонам от общего разгибателя пальцев ограничено фасциальными перегородками. По ходу задней и передней межкостных артерий сообщается через отверстия в межкостной перепонке с глубоким передним клетчаточным пространством предплечья – пространством Пирогова.

Проекция основного сосудисто-нервного пучка задней области предплечья:

Задняя межкостная артерия, вены и нерв (a. v ., et n . i nterossea posterior) проецируются по той же линии, что срединный нерв.

Задний кожный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii posterior) проходит по линии, которая, начинаясь у латерального надмыщелка плечевой кости, идет вниз, сначала между выпуклостями короткого и длинного лучевых разгибателей кисти, а затем – между длинной мышцей, отводящей большой палец и общим разгибателем пальцев кисти.

Тема: «Топографическая анатомия и оперативная хирургия предплечья»
Актуальность темы: Хирургические вмешательства на лучезапястном суставе, сосудах и нервах базируются на знании топографической анатомии этой области.
Продолжительность занятия: 2 академических часа
Цель общая : Изучить рациональные доступы к сосудам и нервам предплечья и топографическую анатомию лучезапястного сустава.
Конкретные цели (знать, уметь):

1. 
   Знать послойное строение, содержимое локтевой области.
2. 
   Знать границы области предплечья, наружные ориентиры;
3. 
   Знать особенности расположения поверхностных сосудов и нервов предплечья;
4. 
   Знать четыре слоя мускулатуры предплечья;
5. 
   Знать локализацию клетчаточного пространства Пирогова и его значение при гнойно-воспалительных заболеваниях;
6. 
   Знать взаимное расположение сосудисто-нервных пучков предплечья (латерального, медиального и 2-х срединных (n.medianus и a.mediana,vasa interossea anteriora interosseus anterior))
7. 
   Уметь определять проекционные линии и мышцы – ориентиры необходимые для обнажения основных сосудисто-нервных пучков;
8. 
   Знать анатомию лучезапястного сустава (связочный аппарат, слабые места, кровоснабжение, иннервацию);

Материально-техническое обеспечение занятия

1. 
   Труп, препараты верхней конечности
2. 
   Таблицы и муляжи по теме занятия
3. 
   Набор общехирургического инструментария

Технологическая карта проведения практического занятия

№	Этапы	Время (мин.)	Учебные пособия	Место проведения
1.	Проверка рабочих тетрадей и уровня подготовки студентов к теме практического занятия	10	Рабочая тетрадь	Учебная комната
2.	Коррекция знаний и умений студентов путём решения клинической ситуации	10	Клиническая ситуация	Учебная комната
3.	Разбор и изучение материала на муляжах, трупе, просмотр демонстрационных видеофильмов	55	Муляжи, трупный материал	Учебная комната
4.	Тестовый контроль, решение ситуационных задач	10	Тесты, ситуационные задачи	Учебная комната
5.	Подведение итогов занятия	5	-	Учебная комната

Клиническая ситуация

У больного с гнойным воспалением первого пальца правой кисти появилась припухлость и отёк нижней трети предплечья. Поставлен диагноз – флегмона нижней трети предплечья.
Задания:

1. 
   Назовите пути распространения гнойного процесса с кисти на предплечье.
2. 
   Назовите границы клетчаточного пространства Пирогова-Парона.

Решение задачи:

1. 
   При гнойном воспалении первого пальца кисти возможно распространение гнойного экссудата в глубокое клетчаточное пространство предплечья (Пирогова-Парона).
2. 
   Клетчаточное пространство Пирогова ограничено квадратным пронатором сзади, глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого пальца спереди; выше пронатора заднюю стенку его образует нижний отдел межкостной перепонки.

Послойная топография передней локтевой области

1. Кожа (cutis) тонкая, сквозь неё просвечивают поверхностные (подкожные) вены. На коже передней локтевой области обычно бывают заметны возвышения двуглавой мышцы плеча, круглого пронатора и плечелучевой мышцы. С боков от двуглавой мышцы расположены медиальная и латеральная локтевые борозды (sulci bicipitales medialis et lateralis), снизу переходящие в локтевую ямку (fossa cubiti).

^ Локтевая ямка ограничена упомянутыми выше возвышениями мышц и далее переходит в лучевую борозду предплечья (sulcus radialis). При сгибании предплечья на коже образуется поперечная складка.

2. Жировые отложения (panniculus adiposus), как правило, имеют большую толщину у детей и женщин. В толще жировых отложений проходят поверхностные вены и кожные нервы:

• 
  Латеральная подкожная вена руки (v.cephalica) проходит по передней поверхности предплечья вблизи лучевого края переходит в латеральную локтевую борозду (sulcus bicipitalis lateralis). Медиальная подкожная вена руки (v.basilica) проходит по передней поверхности предплечья вблизи локтевого края переходит в медиальную локтевую борозду (sulcus bicipitalis medialis). Промежуточная вена локтя (v.intemermediа cubiti) начинается от латеральной подкожной вены руки в верхней трети предплечья, проходит через локтевую ямку и впадает в медиальную подкожную вену руки (v.basilica). Промежуточную вену локтя часто используют для внутривенных инъекций.
• 
  Промежуточная вена предплечья (v.intermedia antebrachii) встречается непостоянно, проходит посредине ладонной поверхности предплечья, вступает в локтевую ямку, где делится на промежуточную медиальную подкожную вену (v.intermedia basilica) и промежуточную латеральную подкожную вену (v.intermedia cephalica). Медиальная подкожная вена впадает в медиальную подкожную вену руки (v.basilica). Промежуточная латеральная подкожная вена впадает в латеральную подкожную вену руки (v.cephalica). В локтевой ямке промежуточная вена предплечья анастомозирует с глубокими венами.
• 
  Латеральный кожный нерв предплечья (n.cutaneus antebrachii lateralis) у верхней границы передней локтевой области выходит из-под наружного края двуглавой мышцы плеча, прободает фасцию плеча, проходит под промежуточной латеральной подкожной веной, разветвляется кнаружи от латеральной локтевой борозды и проходит на переднюю поверхность предплечья вблизи лучевого края.
• 
  Медиальный кожный нерв предплечья (n.cutaneus antebrachii medialis) проходит вместе с медиальной подкожной веной и разветвляется по передней поверхности предплечья вблизи локтевого края.
• 
  На уровне медиального надмыщелка походу медиальной подкожной вены руки расположены поверхностные локтевые лимфатические узлы (nodi lymphatici cubitales superficiales).

3. Фасция плеча в верхней части области истончена. Фасция предплечья укрепляется волокнами апоневроза двуглавой мышцы плеча, который начинается у латерального края сухожилия двуглавой мышцы, направляется вниз и медиально, сливаясь с фасцией предплечья. Апоневроз двуглавой мышцы плеча может быть различной толщины. Собственная фасция по краям двуглавой и плечевой мышц образует межмышечные перегородки, одна из них прикрепляется к медиальному надмыщелку, другая – к капсуле локтевого сустава. Ниже прикрепления сухожилия двуглавой мышцы плеча к бугристости лучевой кости межмышечные перегородки объединяются с образованием передней лучевой межмышечной перегородки предплечья.

4. Мышцы передней локтевой области образуют три возвышения:

а) Посредине в верхней части области располагаются двуглавая мышца плеча и плечевая мышца.

• 
  Двуглавая мышца плеча (m.biceps brachii) переходит в сухожилие, которое прикрепляется к бугристости лучевой кости. При сокращении этой мышцы происходят сгибание и супинация предплечья.
• 
  Плечевая мышца (m.brachialis) расположена позади двуглавой мышцы и прикрепляется к бугристости локтевой кости (tuberositas ulnae), расположенной на её венечном отростке (processus coronoideus). Функция плечевой мышцы – сгибание предплечья. Плечевая мышца и двуглавая мышца плеча иннервируются мышечно-кожным нервом (n.musculocutaneus).

б) Латеральное возвышение образовано плечелучевой мышцей и супинатором. Плечелучевая мышца (m.brachiomedialis) начинается от латерального края нижней трети плечевой кости и прикрепляется к латеральной поверхности лучевой кости проксимальнее шиловидного отростка. Функция этой мышцы – сгибание предплечья и выставление кисти в среднее положение между пронацией и супинацией.

• 
  Супинатор (m.supinator) начинается от наружного надмыщелка локтевой кости, огибает сзади лучевую кость и прикрепляется спереди от лучевой бугристости, располагается позади плечелучевой мышцы. Плечелучевая мышца и супинатор иннервируются лучевым нервом (n.radialis).

в) Медиальное возвышение образовано круглым пронатором и начальными частями передней группы мышц предплечья.

• 
  Круглый пронатор (m.pronator teres) начинается двумя головками – плечевой (caput humerale) от латерального надмыщелка и локтевой (caput ulnare) от медиального края локтевой бугристости. Круглый пронатор прикрепляется к средней трети латеральной поверхности лучевой кости. Мышца иннервируется срединным нервом (n.medianus).
• 
  Начальные части передней группы мышц предплечья: лучевой сгибатель запястья (m.flexor carpi radialis), длинная ладонная мышца (m.palmaris longus), локтевой сгибатель запястья (m.flexor carpi ulnaris) и поверхностный сгибатель пальцев (m.flexor digitalis superficialis).

5. Между группами мышц в расщеплении межмышечных перегородок проходят следующие сосуды и нервы:

• 
  Плечевая артерия (a.brachialis) на плече проходит по медиальному краю двуглавой мышцы плеча; в локтевой ямке она располагается на передней поверхности плечевой мышцы (m.brachialis), позади апоневроза (aponeurosis m.bicipitis brachii), медиальнее сухожилия двуглавой мышцы (tendo m.bicipitis brachii), сопровождается одноимёнными венами (vv.brachiales). Медиальнее плечевой артерии проходит срединный нерв (n.medianus). Можно сказать, что плечевая артерия в локтевой ямке лежит между тремя «серебристыми» образованиями: апоневрозом двуглавой мышцы спереди, сухожилием двуглавой мышцы латерально и срединным нервом медиально. На поперечный палец ниже локтевого сгиба плечевая артерия делится на лучевую (a.radialis) и локтевую (а.ulnaris).
• 
  Лучевая артерия проходит спереди от сухожилия двуглавой мышцы (tendo m.bicipitis brachii) и располагается между круглым пронатором (m.pronator teres) и плечелучевой мышцей (m.brachioradialis).
• 
  Локтевая артерия проходит под круглым пронатором и, отклоняясь к локтевому краю предплечья, ложится между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев (mm.flexoris digitorum superficialis et profundus). Срединный нерв (n.medianus) вначале идёт с локтевой артерией (a.ulnaris), далее прободает круглый пронатор и ложится между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев по средней линии предплечья.
• 
  Лучевой нерв (n.radialis) в верхней части области лежит между плечевой (m.brachialis) и плечелучевой (m.brachioradialis) мышцами, ниже проходит по латеральной границе локтевой ямки, где ложится на капсулу плечелучевого сустава и делится на поверхностную и глубокую ветви (ramus superficialis et ramus profundus). Поверхностная ветвь проходит между плечелучевой мышцей (m.brachioradialis) и круглым пронатором (m.pronator teres). Глубокая ветвь прободает супинатор (m.supinator), образуя супинаторный канал (canalis supinatorius), и уходит в заднюю группу мышц предплечья. Лучевой нерв сопровождает лучевая коллатеральная артерия (a.collateralis radialis), которая на уровне плечелучевого сустава анастомозирует с возвратной лучевой артерией (a.recurrens radialis), отходящей в локтевой ямке от лучевой артерии (а.radialis). Оба сосуда принимают участие в образовании локтевой суставной сети (rete articulare cubiti).

6. Локтевой сустав и образующие его кости: плечевая, локтевая и лучевая.
^ ОБЛАСТЬ ПРЕДПЛЕЧЬЯ (REGIO ANTEBRACHII)

Общая характеристика

Границы

Верхняя граница области предплечья проводится на два поперечных пальца ниже линии, соединяющей оба надмыщелка плечевой кости; нижняя граница соответствует линии, соединяющей вершины шиловидных отростков лучевой и локтевой костей.

Боковыми линиями, связывающими надмыщелки плечевой кости с шиловидными отростками лучевой и локтевой костей, область делится на две: переднюю и заднюю области предплечья.

Собственная фасция предплечья вместе с межкостной перепон­кой и костями, лучевой и локтевой, образует три мышечных ложа (наружное, заднее и переднее). В переднем ложе располагаются сгибатели и пронируюпше мышцы, в заднем – разгибатели и супинирующая мышца, в наружном – плече-лучевая мышца и лучевые разгибатели кисти.

Наружные ориентиры

Мускулатура ладонной поверхности предплечья развита сильнее мускулатуры тыльной области. Этим объясняется тот факт, что кости предплечья лучше прощупываются на тыльной поверхности.

Локтевая кость прощупывается отчетливо сзади па всем протяжении от локтевого до шиловидного отростка. Лучевая кость доступна для ощупывания па латеральном крае предплечья, примерно на середине его протяжения. Отсюда книзу можно проследить лучевую кость до шиловидного отростка.

Шиловидный отросток лучевой кости стоит ниже шиловидного отростка локтевой. Дистальный конец последней – caput ulnae – значительно уступает по своей величине дистальному концу лучевой кости: radius занимает 2/3 поперечника запястья, ulnae – 1/3.

Если сжать кисть в кулак и согнуть в лучезапястном суставе, то на передней поверхности предплечья, в нижней половине, будут резко выделяться сухожилия мышцы и бороздки, соответствующие положению сосудисто-нервных пучков.

Передняя область предплечья (regio antebrachii anterior)

Кожа передней области предплечья сравнительно тонка и достаточно подвижна, особенно в нижней трети его. К поверхностным сосудам и нервам относятся v.cephalica и n.cutaneus antebrachii lateralis (с лучевой стороны) и v.basilica с n.cutaneus antebrachii medialis (с локтевой стороны) Между ними проходят v.medians antebiachii. Vv.cephalica и basilica в нижней трети предплечья располагаются на его задней поверхности. Мускулатура передней области предплечья расположена в четыре слоя. Первый слой образуют, считая снаружи кнутри, mm.brachioradialis, pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus, flexor carpi ulnaris. Второй слой образует m.flexor digitorum supеrficialis, третий – mm.flexor policis longus, flexor digitorum profundus. Четвертый слой – m.pronator quadratus – существует только в нижней трети предплечья. Здесь; на границе с запястьем, между третьим и четвертым мышечным слоем имеется большое клетчатое пространство Пирогова.

Клетчаточное пространство Пирогова

Оно ограничено квадратным пронатором сзади, глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого пальца спереди; выше пронатора заднюю стенку его образует нижний отдел межкостной перепонки. Значение пространства Пирогова заключается в том, что сюда прорывается гной при гнойно-воспалительных процессах лучевой и локтевой синовиальных сумок ладони. Оно может вместить до 0,25 л и более гноя. Самая широкая часть этого пространства находится на расстоянии примерно 5 см от запястья. С боков, у лучевой и локтевой костей, это пространство приближается к покровам и является доступным для оперативного подхода в случае скопления гноя.

Сосуды и нервы передней области предплечья представлены четырьмя сосудисто-нервными пучками, расположенными между мыщцами. ^ Латеральный пучок образует a.radialis (с двумя венами) и ramus superficialis a.radialis. Медиальный сосудисто-нервный пучок образуют vasa ulnaris и n.ulnaris. Остальные два сосудисто-нервных пучка проходят по серединной линии предплечья: ближе к поверхности лежат n.medianus и a.medialіs, а более глубоко – vasa interossеa anteriora и interossеus anterior. К плече-лучевой мышце сзади примыкают лучевые разгибатели кисти, которые вместе с названной мышцей входят в состав наружного мышечного ложа.
Задняя область предплечья (regio antebrachii posterior)

Кожа более толстая, чем спереди, обладает довольно значительной подвижностью. Волосяной покров сзади развит значительно сильнее, чем спереди. Кожная иннервация, помимо ветвей наружного и внутреннего кожных нервов, осуществляется ветвями n.cutaneus antebrachii posterior, возникающего из лучевого нерва.

Мускулатура задней области предплечья располагается в два слоя. В поверхностном слое лежат (снаружи кнутри) mm.extensor carpi radialis longus, extensor carpi radialis brevis, extensor digitorum (extensor digitorum communis – BNA), extensor digiti minimi, extensor carpi ulnaris, в глубоком слое – mm.supinator, abductor pollicis longus, extensor pollicis brevis, extensor pollicis longus, extensor indicis.

Между мышцами второго и первого слоя, а именно под общим разгибателем пальцев, имеется глубокое клетчаточное пространство задней области предплечья, которое по сторонам от общего разгибателя пальцев oгpaничено фациальными перегородками. Это клетчаточное пространство по хо­ду задней и передней межкостных артерий сообщается через отверстия в межкостной перепонке с глубоким передним клетчаточным пространством предплечья – пространством Пирогова.

Сосудисто-нервный пучок задней области предплечья образуют vasa interossea posteriora и ramus profundus n.radialis, конечной ветвью которого является n.interosseus posterior. При повреждении n.interosseus posterior развивается хронический отек кисти (нарушение трофики).

^ ГЛУБОКИЕ СОСУДЫ И НЕРВЫ ПЕРЕДНЕЙ ОБЛАСТИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

1. Лучевая артерия (a.radialis) отходит от плечевой артерии в локтевой ямке, направляется в латеральный канал предплечья (canalis antebrachii lateralis; где проходит в сопровождении поверхностной ветви лучевого нерва (ramus superficialis n. radialis).

• 
  Латеральный канал предплечья (canalis antebrachii lateralis) расположен на дне лучевой борозды (sulcus radialis), проекция которой соответствует линии, соединяющей наружный край сухожилия двуглавой мышцы с шиловидным отростком лучевой кости.
• 
  Латеральный канал предплечья ограничен медиально круглым пронатором (m.pronator teres) и лучевым сгибателем запястья (m.flexor carpi radialis), латерально-плечелучевой мышцей (m.brachioradialis), спереди – фасцией предплечья (fascia antebrachii), сзади – супинатором (m.supinator) в верхней трети предплечья, круглым пронатором (m.pronator teres) в средней трети предплечья, длинным сгибателем большого пальца (m.flexor pollicis longus) в нижней трети предплечья.

2. Поверхностная ветвь лучевого нерва (ramus superficialis n. radialis) в средней трети предплечья сопровождает лучевую артерию, в нижней трети предплечья отклоняется от лучевой артерии латерально, проходит под сухожилием плечелучевой мышцы и переходит на тыльную поверхность предплечья, а далее проникает на кисть, где иннервирует два с половиной пальца с лучевой стороны.

• 
  Локтевая артерия, отойдя от плечевой артерии в локтевой ямке между головками круглого пронатора, отдаёт общую межкостную артерию (a.interossea communis). Общая межкостная артерия между глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого пальца достигает межкостной перепонки, где делится на две ветви: переднюю межкостную артерию и заднюю межкостную артерию:

• 
  Передняя межкостная артерия (а.interossea anterior) расположена на передней поверхности межкостной перепонки. От передней межкостной артерии отходит артерия, сопровождающая срединный нерв (a.comitans n.mediane). В нижней трети предплечья передняя межкостная артерия проходит позади квадратного пронатора и через отверстие в межкостной перепонке проходит в заднее мышечное ложе. Передняя межкостная артерия имеет большое значение для окольного кровообращения при перевязке лучевой и локтевой артерий.
• 
  Задняя межкостная артерия (а.interossea posterior) уходит на тыл предплечья через отверстие в межкостной перепонке.
  • 
    Далее локтевая артерия проходит позади плечевой головки круглого пронатора и срединного нерва вниз и медиально, ложится в средней трети предплечья в медиальный канал предплечья (canalis antebrachii medialis), приближаясь к проходящему в канале локтевому нерву (n.ulnaris). Медиальный канал предплечья ограничен медиально локтевым сгибателем запястья (m.flexor carpi ulnaris), латерально – поверхностным сгибателем пальцев (m.flexor digitorum superficialis), cneреди – собственной фасцией предплечья (fascia antebrachii), сзади – глубоким сгибателем пальцев (m.flexor digitorum profundus).
  • 
    Локтевая артерия, кроме общей межкостной артерии, отдаёт на предплечье мышечные ветви.

Локтевой нерв (n.ulnaris) на предплечье проходит между двумя головками локтевого сгибателя запястья (m.flexor carpi ulnaris) и ложится в медиальный каналпредплечья (canalis antebrachii medialis), где в средней трети предплечья к нему подходит локтевая артерия. В нижней трети предплечья от локтевого нерва отходит тыльная ветвь (ramus dorsalis n.ulnaris), которая под сухожилием локтевого сгибателя запястья огибает локтевую кость, прободает фасцию предплечья и в подкожной клетчатке выходит на тыл кисти, где иннервирует два с половиной пальца с локтевой стороны. Локтевой сосудисто-нервный пучок по медиальному каналу предплечья доходит до запястья и через локтевой канал запястья (canalis carpi ulnaris) проходит на кисть.

Срединный нерв (n.medianus) проникает на предплечье между плечевой и локтевой головками круглого пронатора (m.pronator teres) и далее ложится строго посредине предплечья между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев (mm.flexor digitorum superficialis et flexor digitorum profundus). От срединного нерва между головками круглого пронатора отходит передний межкостный нерв предплечья (n.interosseus antebrachii anterior), который в сопровождении одноимённых сосудов проходит между глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого пальца кисти, ложится на переднюю поверхность межкостной перепонки и идёт вниз позади квадратного пронатора, отдавая ветви к ближайшим мышцам. В нижней трети предплечья срединный нерв латерально огибает поверхностный сгибатель пальцев (m.flexor digitorum superficialis) и на границе с запястьем ложится между сухожилиями лучевого сгибателя запястья (m.flexor carpi radialis) латерально, поверхностного сгибателя пальцев (m.flexor digitorum superficialis) медиально, длинной ладонной мышцы (m.palmaris longus) спереди и глубокого сгибателя пальцев (m.flexor digitomm profundus) сзади. Далее срединный нерв вместе с сухожилиями трёх мышц (поверхностного и глубокого сгибателей пальцев и длинного сгибателя большого пальца проходит на кисть через канал запястья (canalis carpi).
Лучезапястный сустав (articulatio radiocarpea)

Кости проксимального ряда, за исключением гороховидной, участвуют в образовании лучезапястного сустава (articulatio radiocarpea). Между первым и вторым рядом образуется межзапястный сустав (articulatio intercarpea). Оба сустава функционально связаны между собой и объединяются с этой точки зрения в один сустав кисти (articulatio manus). Кроме того, имеется сочленение между дистальными (нижними) концами лучевой и локтевой костей – articulatio radioulnaris distalis, s.inferior.

В образовании лучезапястного сустава участвует лучевая кость, которая сочленяется с ладьевидной и полулунной, в то время как головка локтевой не доходит до костей запястья, и здесь недостаток кости восполняется хрящом – fibrocartilago triangularis, который и служит суставной поверхностью для трехгранной кости.

Синовиальная оболочка нижнего луче-локтевого сустава образует бухтообразное выпячивание (recessus sacciformis), направленное проксимально и расположенное между костями предплечья. Спереди его прикрывает квадратный пронатор и, таким образом, глубокий нагноительный процесс передней области предплечья может повлечь за собой поражение нижнего лучелоктевого, а затем и лучезапястного сустава вследствие расплавления синовиальной оболочки.

Линия лучезапястного сустава определяется так: соединяют прямой линией верхушки обоих шиловидных отростков и из середины ее, на тыле запястья, восстанавливают перпендикуляр кверху высотой 1 см.

Дуга, проходящая через верхушки шиловидных отростков и верхний конец перпендикуляра, является проекцией сустава.

Капсула лучезапястного сустава очень тонка и укреплена связками со всех сторон. Несмотря на наличие связок, капсула сустава нередко имеет дефекты на ладонной и тыльной сторонах. Через эти дефекты полость лучезапястного сустава может сообщаться с синовиальными сумками, расположенными в области сустава; например, полость сустава сообщается иногда с локтевым синовиальным мешком вблизи гороховидной или крючковидной кости.
Обнажение лучевой артерии (a.radialis) в верхней трети предплечья

Проекционная линия обнажения лучевой артерии проходит от медиального края сухожилия двуглавой мышцы плеча или середины локтевой ямки к пульсовой точке лучевой артерии или же к точке, расположенной на 0,5 см кнутри от шиловидного отростка лучевой кости.

Руку укладывают в положении супинации. Проводят разрез по проекционной линии, по медиальному краю плечелучевой мышцы, рассекают плотную фасцию предплечья. Крючками оттягивают плечелучевую мышцу латерально и обнажают заднюю стенку её влагалища, являющуюся передней стенкой влагалища сосудов. выделяют артерию, лежащую на квадратном пронаторе. Поверхностная ветвь лучевого нерва (ramus superficialis nervi radialis) располагается латеральнее сосудов под плечелучевой мышцей.
Обнажение лучевой артерии (a.radialis) в нижней трети предплечья

Разрез кожи длинной 6-8 см проводят по проекционной линии. Лучевая артерия расположена между m.brachioradialis с наружной стороны и m.flexor carpi radialis с внутренней стороны, т.е. в лучевом желобке. Отодвинув кожные нервы и вены, если они располагаются по линии разреза, рассекают по зонду собственную фасцию предплечья и тут же под ней находят лучевую артерию, прикрытую небольшим слоем клетчатки.

Обнажение локтевой артерии (a.ulnaris) в верхней трети предплечья

Проекционная линия локтевой артерии проходит от внутреннего надмыщелка плечевой кости к наружному краю гороховидной кости (os pisiforme).

Проводят разрез кожи длинной 8-10 см по проекционной линии. Рассекают фасцию предплечья, оттискивают m.flexor carpi ulnaris. Когда край локтевого сгибателя найден, раздвигая ткани, входят в промежуток между локтевым сгибателем и поверхностым сгибателем пальцев, при этом не следует слишком отклоняться к средней линии предплечья. Артерия лежит на глубоком сгибателе пальцев, и на 1-2 см кнутри от неё располагается локтевой нерв.
Обнажение локтевой артерии (a.ulnaris) в нижней трети предплечья

Разрез кожи длинной 6-8 см проводят вдоль проекционной линии (на 1 см кнаружи от неё), т.е. непосредственно над m.flexor digitorum superficialis. Расширяют кожную рану крючками, по желобоватому зонду рассекают собственную фасцию предплечья, находят край сухожилия локтевого сгибателя кисти, далее проникают крючками в промежуток между m.flexor carpi ulnaris (медиально) и m.flexor digitorum superficialis (латерально) и выделяют под глубоким листком фасции артерию, расположенную на глубоком сгибателе пальцев. Локтевая артерия с венами располагается в ране латерально, ближе к локтевой кости проходит n.ulnaris.

Теоретические вопросы к занятию:

1. Послойной строение передней локтевой области.

2. Содержимое локтевой ямки.

3. .Границы области предплечья;

4.Наружные ориентиры области предплечья;

5. Синтопия поверхностных сосудов и нервов предплечья.

6. Клетчаточное пространство Пирогова и его значение при гнойно–воспалительных заболеваниях кисти.

7. Мышцы-ориентиры для обнажения сосудисто-нервных пучков предплечья.

8. Синтопия элементов лучевого, локтевого и срединного сосудисто-нервных пучков.

9. Суставные поверхности, капсула, связки лучезапястного сустава.

Практическая часть занятия:

1. 
   Определение основных ориентиров и границ изучаемых областей.
2. 
   Нанесение проекционных линий сосудисто-нервных пучков предплечья.
3. 
   Техника послойного препарирования предплечья.
4. 
   Определение мышц-ориентиров и взаимоотношений элементов лучевого и локтевого сосудисто-нервных пучков предплечья.
5. 
   Техника обнажения сосудов и нервов предплечья, перевязки сосудов на протяжении.

Вопросы для самоконтроля знаний

1. 
   Границы и наружные ориентиры предплечья.
2. 
   Дайте анатомическое обоснование доступам к лучевой артерии на разных уровнях её перевязки?
3. 
   Укажите границы и наружные ориентиры передней и задней поверхности локтевой области?
4. 
   Дайте анатомическое обоснование доступам к локтевой артерии на различных уровнях ее перевязки?
5. 
   Назовите границы пространства Пирогова?
6. 
   Дайте топографо-анатомическое обоснование распространению гнойный процессов на предплечье?
7. 
   Назовите связки лучезапястного сустава?
8. 
   Какие суставные поверхности формируют лучезапястный сустав?

Задачи для самоконтроля

Задача 1

У больного с гнойным воспалением первого пальца правой кисти появилась припухлость и отёк нижней трети предплечья. Диагностирована флигмона нижней трети предплечья. Какие пути распространения гнойного процесса с кисти на предплечья, какой разрез нужно сделать для дренирования очага воспаления?

Задача 2

У пострадавшего в автокатастрофе открытый перелом лучевой кости в верзней трети предплечья, который сопровождается кровотечением. Больному оказана первая медицинская помощь – временная остановка кровотечения (наложен жгут). Назовите проекционную линию лучевой артерии, оперативный доступ для её обнажения в верхней трети предплечья.

Задача 3

У пострадавшего – ранение предплечья, сопровождающееся обильным кровотечением в результате повреждения локтевой артерии. Назовите проекционную линию, фасциальный футляр локтевого сосудисто-нервного пучка, топографию элементов пучка?
Эталоны правильных ответов

Задача 1

При гнойном воспалении І пальца кисти возможно распространение гнойного экссудата глубокого клетчаточного пространства предплечья (Пирогова-Парона). Необходимо сделать разрез длинной 8-10 см ладонной поверхности предплечья, на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости. Для лучшего оттока экссудата по вытягиванию корнцанга, введённого в пространство Пирогова, производят разрез с локтевой стороны и создают контраппертуру.

Задача 2

Проекционная линия лучевой артерии проходит от медиального края сухожилия двуглавой мышцы (с середины локтевой ямки к точке, расположенной на 0,5 см кнутри от шиловидного отростка лучевой кости. Разрез проводят по медиальному краю плечелучевой мышцы (проекционная линия).

Задача 3

Проекционная линия проводится от заднего края медиального надмыщелка плечевой кости к гороховидной кости. Фасциальный футляр в верхней средней трети предплечья образован фасцией глубокого сгибателя пальца, в нижней трети – фасциальный футляр локтевого сгибателя запястья. Локтевой нерв располагается медиальнее локтевой артерии.

Тестовые задания для самоконтроля

1.Укажите границы локтевой ямки:

А) плечевая мышца;

Б) двуглавая м-ца плеча;

В) плечевая м-ца;

Г) круглый пронатор;

Д) лучевой сгибатель запястья.

^ 2. Между какими мышцами располагается лучевая артерия в верхней трети предплечья:

А) супинатор;

Б) плечелучевая м-ца;

В) круглый пронатор;

Г) поверхностный сгибатель пальцев;

^ 3. Топография срединного нерва в нижней трети предплечья:

А) между поверхностным сгибателем пальцев и глубоким сгибателем пальцев;

Б) лучевой сгибатель запястья - снаружи;

В) поверхностный сгибатель пальцев – снутри;

Г) длинная ладонная мышца – спереди;

Д) глубокий сгибатель пальцев – сзади.

^ 4. Укажите образования, проходящие через локтевой канал запястья:

А) сухожилие локтевого сгибателя запястья;

Б) возвратная межкостная артерия;

В) локтевая артерия и локтевой нерв;

Г) срединный нерв;

Д) локтевые вены.

^ 5. Укажите границы клетчаточного пространства Пирогова – Пароне:

А) лучевой сгибатель запястья;

Б) длинный сгибатель большого пальца;

В) поверхностный сгибатель пальцев;

Г) глубокий сгибатель пальцев;

Д) квадратный пронатор.

^ 6. Через лучевой запястный канал проходят:

А) лучевая артерия;

Б) лучевой нерв;

В) лучевая вена;

Г) сухожилие лучевого сгибателя запястья;

Д) сухожилие длинного сгибателя большого пальца.

^ 7. В переднем мышечном ложе предплечья находятся:

А) сгибатели;

Б) расгибатели;

В) пронирующая мышца;

Г) суппинирующая мышца;

8. Сосудисто-нервный пучок задней области предплечья образуют:

А) передняя межкостная артерия;

Б) задняя межкостная артерия;

В) глубокая ветвь лучевого нерва;

Г) межкостный задний нерв;

^ 9. Клетчаточное пространство задней области предплечья сообщается с клетчаточным пространством Пирогова по ходу:

А) передней межкостной артерии;

Б) задней межкостной артерии;

В) артерии, сопровождающей срединный нерв;

Правильные ответы:

1А, Б, Г. 2 Б, Д. 3 Б, В, Г, Д.

4.В, Д. 5. Б, Г, Д. 6. Г, 7. А,В.

8. Б,В, 9. А,Б.
Литература

Основная:

1. 
   Кульчицкий К.И., Бобрик И.И. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Киев, Вища школа. – 1989. – с. 349-350, с. 399-421.
2. 
   Кованов В.В. (под ред.). Оперативная хирургия и топографическая анатомия. - М.: Медицина. – 1978. с. 29-34, с.254-255.
3. 
   Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. – Москва: МИА. – 2005. – с. 81-87, 163-165.
4. 
   Сергиенко В.И., Петросян Э.А., Фраучи И.В. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. / Под ред. Лопухина Ю.М. – Москва: Геотар-мед. – 2001. – 1, том. – с. 137-155, 279-280.
5. 
   Михалин М.А. Практикум по топографической анатомии и оперативной хирургии. – Харьков. – 1996. – 50-69 с.

Дополнительная:

1. 
   Валькер Ф.И., Вишневский А.С. и др., под ред. Шевкуненко В.Н. Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомии. МЕДГИЗ// Ленинградское отделение, 1961. – с. 526-527, с.656-660.
2. 
   Кованов В.В., Бомаш Ю.М. Практическое руководство по топографической анатомии. Медицина. Москва. – 1967, с. 47-60.